CoViD-19: una valutazione a distanza in medicina generale*

Trisha Greenhalgh1, Gerald Choon Huat Koh2, Josip Car3,4

1Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, Oxford OX2 6GG, UK; 2Saw Swee Hock School of Public Health, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore; 3Centre for Population Health Sciences, Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University, Singapore; 4Department of Primary Care and Public Health, School of Public Health, Imperial College London, London, UK.



Un’operatrice socio-sanitaria di 37 anni sviluppa tosse. Il giorno dopo, si sveglia con febbre (37,4 °C all’auto-misurazione) e difficoltà respiratoria. Rimane a casa con i sintomi per diversi giorni, sperimentando affaticamento progressivo, perdita di appetito e tosse secca persistente. Il quinto giorno di malattia sviluppa una lieve diarrea e senso di costrizione al torace. Si misura la temperatura, che è salita a 38,1 °C. Dal momento che non si sente bene, contatta il suo medico di medicina generale per un consiglio. Vorrebbe fare una visita così che qualcuno possa auscultarle il torace, ma l’addetto al ricevimento le sconsiglia di recarsi di persona in ambulatorio e le propone invece una consulenza telefonica o una video-consulenza.

La paziente era sempre stata bene eccetto che per la presenza di asma lieve (occasionalmente in terapia con salbutamolo). Cinque anni prima, aveva assunto citalopram per una sindrome ansiosa. È una madre single di tre bambini.

La malattia da nuovo coronavirus 2019 (CoViD-19) rappresenta una minaccia impellente e dilagante, le cui caratteristiche cliniche ed epidemiologiche sono tutt’ora in corso di studio1,2. Allo scopo di contenere la diffusione di CoViD-19, sta avvenendo un passaggio dalle consulenze effettuate di persona a quelle a distanza. Questo significa che i medici si trovano di fronte non solo a una nuova malattia, ma anche a una diversa modalità di interazione con i pazienti. Questo articolo fornirà alcuni principi guida su come scegliere tra appuntamenti via telefono o video, come strutturare consulenze rapide a distanza su CoViD-19 e fornirà considerazioni sul follow-up e i passaggi successivi. Non entra nel merito del triage a distanza o di come implementare la tecnica del video-consulto nella vostra pratica, ma intende fornire un ampio orientamento sulle consulenze per CoViD-19. Non copre ogni eventualità clinica e non dovrebbe essere utilizzato come una linea guida ufficiale per la gestione di pazienti con CoViD-19. Norme nazionali e locali sono in corso di realizzazione con urgenza e si stanno svolgendo ulteriori ricerche su aspetti specifici della gestione, come l’impiego degli antibiotici.

Cosa dovreste prendere in esame

Telefono o video?

Il telefono è una tecnologia familiare e affidabile, adeguata a molte conversazioni su CoViD-19. Le chiamate dei pazienti che desiderano soltanto avere informazioni generali su CoViD-19 dovrebbero essere indirizzate […] a un numero dedicato o ad altre risorse similari. I pazienti con sintomi lievi e privi di complicanze e le consulenze per motivi amministrativi possono in genere essere gestiti via telefono […]. D’altra parte, il supporto video può fornire informazioni visive addizionali, appigli diagnostici e presenza terapeutica3-5. Quindi, il video potrebbe essere appropriato per i pazienti in peggiori condizioni di salute, con comorbilità, per coloro il cui contesto sociale ha delle ripercussioni sulla malattia e per i pazienti molto ansiosi. I pazienti con ipoacusia rilevante potrebbero preferire il video al telefono.

Da segnalare che molti Paesi, inclusi gli Stati Uniti6, stanno rendendo formalmente meno rigidi i controlli sulla privacy e le norme sulla protezione dei dati riguardo ai video e ad altre tecnologie di comunicazione durante la crisi; le Norme Generali di Protezione dei Dati che vengono applicate in Gran Bretagna e nell’Unione Europea includono già una clausola che stabilisce un’eccezione per il lavoro svolto nell’interesse pubblico predominante.

Prima di connettervi

Aprite la cartella clinica del paziente, preferibilmente su un secondo schermo se pensate di usare il video. Verificate l’eventuale presenza di fattori di rischio correlati con esiti clinici negativi nella malattia CoViD-19, includendo lo stato di immunodepressione (come fragilità, diabete, malattia renale o epatica cronica, gravidanza, trattamento chemioterapico, con steroidi o altri immunosoppressori), esposizione al fumo, malattie cardiovascolari, asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Inserite un codice che identifichi che la consulenza è stata svolta via telefono o video e magari “nel contesto della pandemia da CoViD-19”. Tenete a portata di mano una guida aggiornata sulle indicazioni di prevenzione da seguire a casa7,8.

Stabilire una connessione tecnica
per una video-consulenza

La ricerca sul tema evidenzia che, se la connessione tecnica è di qualità elevata, i medici e i pazienti tendono a comunicare tramite video più o meno nello stesso modo in cui comunicano di persona3. Quando siete pronti a connettervi, seguite la vostra procedura abituale (per esempio, in alcuni casi avrete un link tramite un URL fisso e in altri un nuovo URL verrà generato per ogni appuntamento). Appena connessi, verificate video e audio (“Può sentirmi/vedermi?”) e domandate ai pazienti di fare lo stesso. Se necessario, indirizzate i pazienti su come attivare l’audio e regolare il microfono (potrebbe essere necessario chiamarli su un normale telefono per risolvere il problema). Assicuratevi di avere il numero di telefono dei pazienti in caso aveste bisogno di chiamarli.

Iniziare la consulenza

Verificate l’identità dei pazienti (per esempio, se non conoscete la persona, domandatele di ripetere il proprio nome e la data di nascita). Se possibile, rivolgetevi direttamente ai pazienti piuttosto che ai familiari o all’eventuale tutore. Domandate dove si trovano in quel momento (molti pazienti si troveranno a casa, ma potrebbero anche trovarsi altrove). Quindi, iniziate con una valutazione approssimativa (paziente molto malato oppure no?). Cosa sta facendo il paziente in questo momento (disteso a letto oppure alzato e attivo)? Sembra sofferente? Troppo affannato per parlare? Se state video-chiamando, ha un aspetto sofferente? Se il paziente ha un aspetto sofferente, procedete direttamente alle domande cliniche chiave, ove opportuno. Altrimenti, prendetevi del tempo per definire perché i pazienti hanno deciso proprio adesso di fare la consulenza (per esempio, loro stessi o qualche membro della famiglia sono molto ansiosi, oppure sono preoccupati riguardo a una comorbilità?). Scoprite cosa i pazienti vogliono ottenere dalla consulenza (per esempio, una valutazione clinica, un certificato, la richiesta per una valutazione specialistica, consigli riguardo alle misure di isolamento, rassicurazione).

Raccogliere la storia

Prendete nota dell’incidenza approssimativa dei sintomi e segni chiave sulla infografica (colonna di destra), tenendo presente che questa lista è stata sviluppata su una popolazione differente e potrebbe quindi non riflettere la vostra. Il supporto dell’infografica dovrebbe essere usato in maniera flessibile, tenendo conto della storia clinica dei pazienti e delle problematiche che potrebbero emergere durante il colloquio. La vignetta iniziale descrive un tipico caso di questa malattia, da lieve a moderato; casi più gravi tipicamente sviluppano sintomi respiratori ingravescenti che potrebbero suggerire una polmonite. I pazienti anziani e immunocompromessi potrebbero presentare manifestazioni atipiche di malattia.

Prendete nota della data del primo sintomo per definire bene l’inizio della malattia. Molti, ma non tutti i pazienti, avranno un termometro a casa. Domandate quanto è alta la temperatura in quel momento, da quanto tempo dura la febbre e qual è stato finora il valore più elevato. La febbre durante CoViD-19 è spesso, ma non sempre, maggiore di 38 °C e tende a persistere oltre cinque giorni. Notate che fino alla metà dei pazienti con CoViD-19 non ha febbre alla presentazione iniziale.

Molti, ma non tutti i pazienti con CoViD-19, hanno tosse. La tosse è spesso secca, sebbene in una parte considerevole di pazienti sia produttiva, e tipicamente persiste per più di cinque giorni.

Meno della metà dei pazienti con CoViD-19 ha dispnea o difficoltà respiratoria2 ma, quando questo avviene, tende a segnalare forme di malattie più gravi (in particolare polmoniti). È pertanto importante valutare attentamente i sintomi respiratori, sebbene la base delle prove scientifiche su come svolgere questa valutazione sia debole e le opinioni di esperti siano in disaccordo (box 1). Se i pazienti sono affetti da asma, domandate quanti puff stanno assumendo ogni giorno dai propri inalatori e se il fabbisogno di farmaci è aumentato di recente. I sintomi sistemici comprendono astenia e dolori muscolari, sebbene molti pazienti non li manifestino.

Domandate della storia di contatti con casi di CoViD-19 (confermati in laboratorio oppure sospettati clinicamente), specialmente nel caso in cui vi sia stato un contatto ravvicinato, a meno di un metro, per almeno 30 minuti. Il periodo di incubazione di CoViD-19 è 2-14 giorni, in media 5-6 giorni. Domandate se qualcun altro, tra i familiari stretti, non stia bene. Altri gruppi a rischio comprendono il personale sanitario, altro personale che lavora in ambiente sanitario (come per esempio gli addetti alle pulizie) e gli addetti ai trasporti. L’aver visitato aree ad alta prevalenza di malattia è meno rilevante dal momento che il virus è ormai ampiamente diffuso (digitate “WHO Situation Report” su Google per i dati più aggiornati sull’incidenza nel mondo).

Caratteristiche che generalmente indicano condizioni differenti da CoViD-19 includono congestione nasale (presente solo nel 5% dei casi), congestione congiuntivale (1%) e altri sintomi allergici come il prurito agli occhi. Dati preliminari suggeriscono che, sebbene l’interessamento congiuntivale sia raro in corso di CoViD-19, questo costituisca, se presente, un elemento prognostico sfavorevole9.




Può risultare difficile distinguere l’influenza stagionale da CoViD-19 ma, come regola generale, l’influenza si manifesta più spesso con dolori muscolari mentre CoViD-19 si manifesta più spesso con difficoltà respiratoria. I sintomi gastrointestinali, come la diarrea, sono stati inizialmente considerati rari in corso di CoViD-19, ma stanno emergendo prove che essi potrebbero essere più comuni di quanto si pensasse in precedenza10.

In molti pazienti si verifica una perdita dell’appetito e vi sono numerosi resoconti aneddotici che riguardano l’anosmia (perdita del senso dell’olfatto), ritenuta un sintomo comune e precoce.

Segnali di allarme

I segnali di allarme che indicano la necessità di una valutazione urgente (di persona oppure attraverso una buona connessione video, a seconda delle circostanze cliniche) includono una grave dispnea o una difficoltà respiratoria, dolore o oppressione toracica, labbra o volto di colore blu, e una storia suggestiva di shock (come la cute fredda, umida e marezzata, confusione mentale di nuova insorgenza, difficoltà nel risvegliarsi o una significativa contrazione della diuresi). L’emottisi avviene in circa l’1% dei pazienti con CoViD-1 e sembra essere un segno prognostico sfavorevole.

Esame obiettivo a distanza

Un esame obiettivo è pressoché impossibile da telefono e difficoltoso anche tramite video, per cui dovrete accettare dei compromessi. Durante le video-consulenze, valutate l’atteggiamento dei pazienti, se stanno distesi a letto oppure se sono alzati e attivi, valutate le caratteristiche della cute (come arrossamenti, pallore, cianosi – ma tenete presente che questi elementi possono essere difficili da valutare se l’illuminazione è subottimale) e dell’orofaringe. Sia la congestione faringea che l’edema tonsillare sono rari (presenti in circa il 2% di pazienti con CoViD-19)2. Quando registrate i dati, annotate ciò che riuscite e ciò che non riuscite a vedere. Per esempio, potreste o meno riuscire a visualizzare la gola del paziente. Valutate la funzione respiratoria meglio che potete (box 1).

Potrebbe essere possibile far sì che i pazienti ottengano informazioni dai dispositivi che hanno a casa – per esempio la temperatura, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la glicemia, il picco di flusso espiratorio e la saturazione di ossigeno. Se state effettuando una video-chiamata, potete verificare se i pazienti stanno usando questi dispositivi appropriatamente (potrebbero averli acquistati solo di recente). Se necessario, portate i vostri dispositivi all’interno del campo visivo della telecamera per mostrare ai pazienti come utilizzarli correttamente. Gadget simili a Fitbit e applicazioni per smartphone possono misurare alcuni parametri come la frequenza cardiaca (e, raramente, la saturazione di ossigeno), ma esistono molti di questi strumenti e può essere difficile giudicarne l’accuratezza. Raramente, i pazienti potrebbero avere a casa un pulsossimetro. Se registrate le letture fatte autonomamente dai pazienti con questi dispositivi, annotate la confidenza che avete riguardo all’accuratezza della misurazione, in particolare se quest’ultima non sembra in accordo con la vostra valutazione più generale.

Esaminate le malattie preesistenti e i farmaci assunti. L’asma e le malattie cardiovascolari sono particolarmente rilevanti, ed è importante assicurarsi che queste siano ben controllate e che i pazienti stiano assumendo una terapia appropriata. Occupatevi della salute mentale. Il paziente appare turbato o sotto stress? In questo contesto, è improbabile che gli strumenti formali per la valutazione della salute mentale risultino utili. Vi sono rilevanti criticità familiari (che potrebbero anche essere a portata di ascolto o di visione grazie alla telecamera) come per esempio la presenza di bambini piccoli il cui accudimento potrebbe subire ripercussioni qualora il paziente peggiorasse?

Cosa dovreste fare

Gestire casi di malattia lievi
o moderatamente gravi

Molti pazienti con CoViD-19 in comunità possono essere gestiti attraverso consigli a distanza (infografica). CoViD-19 è una malattia che genera paura, anche se il paziente ha soltanto sintomi lievi. Spiegate che questa malattia è gestita in maniera simile all’influenza e spesso ha un decorso simile all’influenza, sebbene possa peggiorare. Circa quattro pazienti su cinque manifestano forme lievi di malattia. Le persone dovrebbero riposare, assumere liquidi e rimedi per i sintomi, come il paracetamolo. Coloro che già stanno assumendo anti-infiammatori non steroidei dovrebbero continuarli, ma altri dovrebbero evitare farmaci come l’ibuprofene, dal momento che alcuni resoconti aneddotici ne hanno messo in dubbio la sicurezza in corso di CoViD-19. I farmaci abituali, tra cui gli ACE-inibitori e gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II11, dovrebbero essere proseguiti.

Modulate i vostri suggerimenti sulla base delle caratteristiche cliniche, delle comorbilità e del livello di supporto sociale. La paziente nella vignetta iniziale, per esempio, è affetta da asma quindi necessita del suggerimento di aumentare la terapia nel caso in cui vi sia un calo del picco di flusso espiratorio. Coloro che sono affetti da BPCO potrebbero aver bisogno di antibiotici nel caso di riacutizzazioni infettive12. Una rete di sicurezza sociale è importante per i pazienti che vivono soli. […].

Se i pazienti hanno sintomi compatibili con CoViD-19, ricordate loro che deve essere qualcuno senza sintomi e che non è stato a stretto contatto con loro ad andare in farmacia in loro vece e che questa persona deve lasciare i farmaci davanti alla porta, senza entrare in casa.

Tutto il lavoro cartaceo, incluse le ricette e i certificati di malattia, dovrebbe essere inviato elettronicamente. Se la diagnosi di CoViD-19 è sospetta, l’auto-isolamento deve durare per sette giorni, ma tutti i familiari conviventi dovrebbero auto-isolarsi per 14 giorni a partire da quando il caso di riferimento si è ammalato.

Se le circostanze lo permettono, la persona con sintomi dovrebbe anche auto-isolarsi all’interno della casa e mantenersi più possibile a distanza dai membri familiari a rischio (vedi fattori di rischio sopra). Tutti i membri familiari dovrebbero regolarmente lavarsi le mani con acqua e sapone e seguire le norme riguardo alla pulizia e allo smaltimento dei rifiuti durante l’isolamento domiciliare7.

I pazienti che non possono essere con sicurezza classificati tra i casi lievi di malattia sulla base della consulenza a distanza potrebbero aver bisogno di un follow-up oppure di essere visti di persona e voi dovreste seguire i protocolli locali per il trattamento e il monitoraggio domiciliare. Le comorbilità, come l’asma o il diabete, potrebbero necessitare di una gestione attiva. Dovrebbero anche essere considerate diagnosi differenziali importanti, come la polmonite batterica, la meningite o la sepsi. Non tutti i pazienti con malattie acute hanno CoViD-19.

Consigli di sicurezza

CoViD-19 può determinare un rapido deterioramento della funzione respiratoria, specialmente nella seconda settimana, quindi è importante che vengano forniti dei consigli di sicurezza a tutti i pazienti, anche se al momento stanno bene (documentate che avete svolto questo compito). Coloro che vivono soli dovrebbero individuare qualcuno che li controlli con regolarità. Dovrebbero mantenere un elevato introito di liquidi (vedi infografica) e richiedere aiuto medico in caso di peggioramento. In particolare, se hanno difficoltà respiratorie, si sentono svenire, smettono di urinare o non riescono a mantenere i fluidi nello stomaco a seguito del vomito, dovrebbero chiamare il proprio medico di medicina generale o la guardia medica sulla base dell’orario e del giorno (o seguite i vostri protocolli locali). Chiedete ai pazienti di annotare queste raccomandazioni oppure inviate queste informazioni ai pazienti per via elettronica.

Il paziente sofferente

I pazienti che sono molto sofferenti, e specialmente quelli con una possibile polmonite, necessitano di essere valutati urgentemente, attraverso una video-consulenza oppure di persona, in base alle circostanze cliniche. I criteri clinici per il ricovero ospedaliero per le polmoniti da CoViD-19 sono gli stessi che per qualsiasi altra polmonite, ma nel corso di questa crisi potrebbero esserci delle limitazioni aggiuntive. I migliori segni clinici per predire le polmoniti acquisite in comunità negli adulti sono la febbre superiore a 38 °C, una frequenza respiratoria superiore a 20 respiri/min, e una frequenza cardiaca oltre 100 battiti/min con una confusione mentale di nuova insorgenza; un altro sintomo preoccupante è la diuresi contratta13.

Resoconti aneddotici provenienti da strutture di cura secondaria inglesi suggeriscono che il livello di ipossia sia spesso usato per decidere riguardo alla necessità di ricovero ospedaliero. Sia l’Organizzazione Mondiale della Sanità sia una guida basata sull’esperienza cinese raccomandano di usare la soglia del 93% di saturazione per classificare una polmonite come grave14,15. Le attuali indicazioni del Sistema Sanitario inglese raccomandano il ricovero se la saturazione in aria è inferiore a 94%16. Caratteristiche aggiuntive nei bambini includono i gemiti espiratori, cianosi centrale e inabilità nell’allattamento14,15.

Noi raccomandiamo che, nel caso di pazienti con prognosi molto sfavorevole (per esempio, nel caso di multimorbilità e altri fattori di rischio), venga considerata una conversazione sul fine vita17.

Nel caso di pazienti molto sofferenti nei quali il decesso sia quasi inevitabile a prescindere dalla scelta in merito all’eventuale supporto ventilatorio, alcune persone potrebbero preferire di rimanere a casa e optare per una gestione palliativa. Molti di questi pazienti avranno già fatto una segnalazione sulla propria volontà di non andare incontro a rianimazione cardiopolmonare e, in coloro che non l’hanno fatta, dovrà essere urgentemente reso possibile fare questa segnalazione, per impedire, in caso di emergenza, l’esecuzione di interventi non voluti.

Notifica

CoViD-19 è una malattia da notificare nel Regno Unito. I casi confermati dal laboratorio devono essere immediatamente notificati. Il consenso attuale tra professionisti è che anche i casi sospetti debbano essere notificati.







Mentre scriviamo, la situazione sta cambiando rapidamente. Questo articolo verrà aggiornato qualora emergano nuove prove. Probabilmente, usciranno protocolli nazionali e locali riguardo ai temi affrontati in questo articolo e riguardo ad altri aspetti della cura in corso di CoViD-19.

Ringraziamenti: ringraziamo Fan-Shuen Tseng (studente di medicina) che ha assistito con la ricerca e con l’estrazione dei dati per questo articolo, la Dr.ssa Eleanor Barry, la Dr.ssa Michelle Drage, la Dr.ssa Helen Salisbury e il Prof. Simon de Lusignan oltre agli editori del BMJ (Tom Nolan, Will Stahl-Timmins, Anita Jain) e ai tre revisori (Jonty Heaversedge, Jessica Watson, Rachel Hopkins) per gli utili commenti alle versioni precoci del manoscritto. TG ringrazia Wellcome Trust (grant numero WT104830MA), il National Institute for Health Research (grant numero BRC-1215-20008 e HS&DR 13/59/26), la Health Foundation e il Governo scozzese per aver sostenuto economicamente la sua ricerca sulle video-consulenze.

Contributi: TG e GCHK hanno concepito l’articolo e ne sono garanti. GKCH ha sviluppato una bozza iniziale di una consulenza clinica, assistito da Fan-Shuen Tseng (studente di medicina). TG ha fatto successive modifiche sulla base di indicazioni generali che aveva già prodotto sulle video-consulenze con lo scopo di indirizzare la situazione specifica di un possible caso di CoViD-19. TG ha redatto l’articolo, che è stato successivamente modificato da GCHK e JC, e approvato da tutti gli autori.

Conflitto di interessi: abbiamo letto e compreso la politica del BMJ riguardo alla dichiarazione di interessi e non abbiamo interessi rilevanti da dichiarare.

Provenienza e revisione paritaria: commissionato; revisionato esternamente.

Bibliografia

1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020 Feb 24.

2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020 Feb 28.

3. Seuren LM, Wherton J, Greenhalgh T, Cameron D, A’Court C, Shaw SE. Physical examinations via video for patients with heart failure: qualitative study using conversation analysis. J Med Internet Res 2020; 22: e16694.

4. Shaw S, Wherton J, Vijayaraghavan S, et al. Health services and delivery research. Advantages and limitations of virtual online consultations in a NHS acute trust: the VOCAL mixed-methods study. Southampton, UK: NIHR Journals Library, 2018.

5. Donaghy E, Atherton H, Hammersley V, et al. Acceptability, benefits, and challenges of video consulting: a qualitative study in primary care. Br J Gen Pract 2019; 69: e586-94.

6. US Department of Health and Human Sciences. Notification of Enforcement Discretion for telehealth remote communications during the COVID-19 nationwide public health emergency. HHS.gov. Disponibile su: https://bit.ly/3dOfy4X (ultimo accesso 1 aprile 2020).

7. UK Government. COVID-19: guidance for households with possible coronavirus infection. Disponibile su: https://bit.ly/2w5RaLl (ultimo accesso 1 aprile 2020).

8. US Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus (COVID-19). CDC, 2020. Disponibile su: https://bit.ly/3aAnrcn (ultimo accesso 1 aprile 2020).

9. Li JO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): the importance of recognising possible early ocular manifestation and using protective eyewear. Br J Ophthalmol 2020; 104: 297-8.

10. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology 2020 Mar 3. pii: S0016-5085(20)30281-X.

11. European Society of Cardiology. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. ESC, 2020. Disponibile su: https://bit.ly/342Xxvo (ultimo accesso 1 aprile 2020).

12. National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing (NICE guideline NG114). 2018. Disponibile su: https://bit.ly/2xBKVzl (ultimo accesso 1 aprile 2020).

13. Pludderman A, Hobbs R, Mahtani KR, et al. Rapid diagnosis of community-acquired pneumonia for clinicians (rapid review). Oxford COVID-19 Evidence Series University of Oxford. 2020. Disponibile su: https://www.cebm.net/ (ultimo accesso 1 aprile 2020).

14. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. WHO 2020. Disponibile su: https://bit.ly/3bITRBs (ultimo accesso 1 aprile 2020).

15. Liang T. Handbook of COVID-19 prevention and treatment. The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine 2020. Disponibile su: https://bit.ly/3aLxOdD (ultimo accesso 1 aprile 2020).

16. UK National Health Service. Clinical guide for the management of emergency department patients during the coronavirus pandemic. NHS England, 2020. Disponibile su: https://bit.ly/340AEZz (ultimo accesso 1 aprile 2020).

17. Walzl N, Jameson J, Kinsella J, Lowe DJ. Ceilings of treatment: a qualitative study in the emergency department. BMC Emerg Med 2019; 19: 9.

18. van Galen LS, Car J. Telephone consultations. BMJ 2018; 360: k1047.

19. Neighbour R. Ten tips for telephone consultations about COVID-19. BJGP, 2020. Disponibile su: https://bit.ly/39sT0n6 (ultimo accesso 1 aprile 2020).

20. Greenhalgh T, Wherton J, Shaw S, Morrison C. Video consultations for covid-19. BMJ 2020; 368: m998.

21. Morrison C, Archer H. Coronavirus resilience planning: use of Near Me video consulting in GP practices. Scottish Government (Technology Enabled Care Programme), 2020. Disponibile su: https://bit.ly/3bA39Qm (ultimo accesso 1 aprile 2020).

22. Video consultations - for patients. Quick guide for patients. Barts Health. Disponibile su: https://bit.ly/2wnElMo (ultimo accesso 1 aprile 2020).