Perché la salute?

Sandro Galea1

1Robert A. Knox Professor, Boston University School of Public Health, Boston.

Pervenuto su invito il 24 maggio 2021.

Riassunto. I Centers for Disease Control and Prevention hanno annunciato che chi ha completato il ciclo vaccinale contro covid-19 potrà non indossare una mascherina o mantenere il distanziamento fisico da altre persone, a eccezione nei luoghi in cui tali misure rimangono richieste dalla legge. Questo inatteso annuncio offre l’opportunità di interrogarsi sui comportamenti tenuti durante la pandemia e su cosa vogliamo, o forse dovremmo volere, per orientare il nostro processo decisionale in questo periodo. Siamo abituati a pensare alla salute come un fine, ma dovremmo piuttosto pensarla come un mezzo per raggiungere uno scopo. Dunque, la domanda chiave è “a cosa serve la salute?”. Covid-19 ci ha posto di fronte alla domanda che ci coinvolge direttamente in questa storia fatta di equilibri e compromessi: a cosa siamo disposti a rinunciare per ottenere la salute? Il modo in cui rispondiamo dipende da come la definiamo. La salute potrebbe essere meglio definita come un equilibrio, come un’attività capace di bilanciare la mitigazione del rischio con il rischio ragionevole insito nel perseguimento di una vita piena, con la salute vista come un mezzo per vivere una vita appagante. Se crediamo veramente che la salute sia importante, il nostro modo per perseguirla dovrebbe riflettere la consapevolezza che non viviamo per essere sani: aspiriamo a essere sani così da poter vivere.

Why health?

Summary. The Centers for Disease Control and Prevention announced fully vaccinated people need no longer wear a mask or physically distance to prevent the spread of covid-19 (with the exception of places where such measures remain required by law). The unexpected announcement does present an opportunity to interrogate why we have done what we have done during the pandemic, and what we want, or perhaps should want, to guide our decision-making during these times. The key question is “what is health for?”. Also, covid-19 confronted us with a question which engages directly with this issue of tradeoffs and balance: what are we willing to give up in order to get to health? How we respond depends on how we define health. Health could be better defined as an activity capable of balancing risk mitigation with the reasonable risk inherent in the pursuit of a full life, with health seen as a means to live a fulfilling life. If we truly believe that health matters, our pursuit of it should reflect the understanding that we do not live to be healthy: we aspire to be healthy so we can live.

A metà del mese di maggio 2021, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno annunciato che le persone completamente vaccinate non hanno più bisogno di indossare una mascherina o di mantenere il distanziamento fisico da altre persone per prevenire la diffusione della covid-19 (a eccezione nei luoghi in cui tali misure rimangono richieste dalla legge)1. Ci sono indubbiamente un gran numero di fattori – dal politico allo scientifico – che hanno informato e influenzato questa decisione. Ma, lasciando da parte l’eziologia per il momento, questo inatteso annuncio offre l’opportunità di interrogarsi sul perché abbiamo fatto ciò che abbiamo fatto durante la pandemia e cosa vogliamo, o forse dovremmo volere, per orientare il nostro processo decisionale in questo periodo.

Non sembra esserci dubbio che nell’annuncio del CDC sia implicita una maggiore tolleranza di alcuni rischi; una presa di distanza dall’affermare il dover fare tutto il possibile per ridurre tutti i rischi, accettando che alcuni di questi sono ammissibili, forse desiderabili, mentre ci diamo da fare per tornare in contatto più liberamente con le persone che abbiamo perso di vista lo scorso anno. Allo stesso tempo, sono anche consapevole che il trauma della pandemia ha reso difficile per alcuni tornare immediatamente a un futuro senza le misure protettive a cui tutti siamo abituati, con una certa dose di rischio, anche se queste misure diventano meno necessarie. Questo è comprensibile, e chi sta facendo i conti con tali sensazioni merita comprensione e il tempo necessario per adattarsi. È chiaro che tornare alla “normalità” sarà un viaggio piuttosto che un singolo passo. Quindi, mentre ci avviamo, collettivamente, su questa strada, ho ritenuto riflettere oggi su un primo principio che informa molto quello che abbiamo fatto quest’anno e che faremo in futuro: perché la salute? Perché è importante passare così tanto tempo a lavorare per generare salute? A pensarci bene, cos’è la salute, in fondo? A cosa serve? Forse comprendendo meglio queste domande possiamo pensare a come tenere conto dei rischi che siamo, o non siamo, disposti a correre, per affrontare meglio i passi necessari per arrivare alla salute. E pensare meglio ai compromessi inerenti qualsiasi decisione che riguardi la salute delle popolazioni, ora e nel futuro post-covid.

Inizierò affrontando la domanda: a cosa serve la salute? Lo farò condividendo un’idea sviluppata per la prima volta dal mio collega, George Annas. È l’idea di uno “zoo umano”. Immagina questo zoo come un luogo incantevole dove tutto è previsto per i suoi abitanti. Le persone che ci vivono hanno cibo, spazio per muoversi e la sicurezza che deriva dall’essere tenuti lontani dai potenziali pericoli che si trovano oltre le mura. Lo zoo è stato progettato come un luogo in cui i suoi abitanti possono prosperare, dove possono essere sani perché da là è tenuto distante tutto ciò che potrebbe farli ammalare o causare problemi. E funziona. Sono sani, vivono la loro vita liberi da malattie e rischi. Tuttavia, c’è un problema. Non possono mai andarsene. Se lo facessero, si troverebbero ad affrontare immediatamente tutti i pericoli di una vita ordinaria nel mondo reale.

Nell’ultimo anno, gran parte del paese ha partecipato a esperienze simili.

Di fronte al pericolo di covid-19, avevamo giustamente paura e abbiamo fatto qualsiasi cosa per ridurre al minimo il rischio. Eppure, nonostante tutto, avevamo disponibile pure l’opzione del “rompere il vetro di emergenza” – non per tutti, ma per molti – essenzialmente per eliminare tutti i rischi chiudendoci indefinitamente nelle nostre stanze, nei nostri giardini zoologici personali.

Il nostro comportamento durante covid è stato, in un certo senso, una risposta alla domanda: a cosa serve la salute? Prima di covid, molti di noi avrebbero potuto dire che la salute è esclusivamente la prevenzione della malattia e della morte. Eppure, durante la pandemia di covid-19, ci siamo resi conto che, per la maggior parte, un lungo isolamento era difficile da sopportare, e anche sapendo che la malattia e la morte erano letteralmente alle nostre porte, questo non era ancora abbastanza per impedire a tutti noi di avventurarci fuori. Ciò suggerisce che la salute è, in fondo, un mezzo piuttosto che un fine. È un mezzo per tutto ciò a cui non volevamo rinunciare durante la pandemia: viaggi, il tempo con gli amici, la ricerca di emozioni, il mandare avanti la nostra formazione nelle scuole e nelle università, il riunirsi pacificamente per sostenere il cambiamento sociale, portare i nostri figli al parco, uscire per mangiare fuori. In breve, la salute è un mezzo per poter fare tutto ciò che rende una vita ricca e piena. Possiamo rinunciare a questa ricchezza a favore di un giardino zoologico umano perfettamente curato, e questo potrebbe davvero aiutarci a mantenerci in vita. Ma pochi sostengono che una tale esistenza sarebbe veramente vita, come è propriamente intesa.

Mi rendo conto che suggerire che la salute sia un mezzo, piuttosto che un fine, può sembrare, ad alcuni, una riscrittura radicale della natura della salute. La fusione della salute con l’assenza di malattia è per certi versi intuitiva. Eppure nientedimeno che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la salute come «uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità»2. Questa definizione riflette una lunga evoluzione nel modo in cui pensiamo alla salute. Ippocrate, per esempio, considerava la salute un equilibrio tra i quattro umori – sangue, bile gialla, bile nera e flegma – che si pensava regolassero il benessere fisico ed emotivo3. Questa definizione iniziale ha poca somiglianza con la visione della salute come mezzo per il fine di una vita piena, salvo per un dettaglio importante: entrambe le definizioni premiano l’equilibrio come caratteristica distintiva della salute. Per Ippocrate, questo significava un equilibrio tra le sostanze fisiche che compongono un corpo, in cui nessun singolo umore predomina. Per la filosofia della salute abbracciata dall’OMS, equilibrio significa un equilibrio tra le risorse materiali necessarie per consentire il completo benessere di una vita ricca e piena. Al centro di questa visione c’è una definizione di salute che accetta il rischio insito nel vivere una vita di questo tipo, rifiutando le condizioni che possono rendere i rischi sconvenienti. Per esempio, probabilmente ci sarà sempre qualche rischio nel guidare un’automobile e va bene, questa è la vita. Ma va bene solo se abbiamo adottato misure ragionevoli per mitigare il rischio, dalle cinture di sicurezza alle campagne per la sicurezza stradale, fino alle leggi sulla guida in stato di ebbrezza e cose del genere. La via alternativa alla sicurezza sarebbe quella di non guidare mai. Ci manterrebbe al sicuro, ma significherebbe anche non andare mai da nessuna parte. Sposare la sicurezza stradale crea un equilibrio che ci permette di non vivere né ultra-sicuri nelle nostre bolle né di affrontare rischi inutili che abbiamo il potere di ridurre.

La salute pubblica non sempre fa un buon lavoro nel governare queste spinte; è necessario migliorare se vogliamo rapportarci con la salute senza entrare in conflitto con la nostra natura essenziale di esseri umani. Quando abbiamo chiesto ai cittadini di accettare restrizioni alla propria autonomia quotidiana, nella norma era implicita la convinzione che il perseguimento della salute fosse un fine in sé, piuttosto che un mezzo per una vita pienamente realizzata. Abbiamo spesso perseguito l’obiettivo di una sicurezza quasi assoluta piuttosto che quello di una sicurezza ragionevole come mezzo per sostenere pienamente la vita, con tutti i rischi connessi.

Si considerino, per esempio, le problematiche relative all’assistenza agli anziani in questa fase della pandemia. Con l’aumento dei tassi di vaccinazione, molte case di cura e strutture di assistenza a lungo termine continuano a mantenere gli anziani residenti in isolamento, anche quando sono stati vaccinati. La scelta di farlo è comprensibile. Per un anno, queste strutture sono state la prima linea della pandemia; dopo un trauma del genere non sorprende che i decisori vogliano essere più cauti riguardo alla riapertura. Eppure è anche vero che, se il compromesso tra vivere pienamente e mantenersi in salute è difficile da accettare per la maggior parte delle persone, lo è ancora di più per gli anziani, per i quali il tempo è particolarmente prezioso. L’esperienza degli anziani durante le ultime fasi della pandemia mette in primo piano una domanda: per cosa stiamo bene in salute? Vivere il più a lungo possibile in una sorta di giardino zoologico umano? O significa assumersi i rischi insiti nel vivere una vita piena?

Mi rendo conto che qualsiasi riflessione come questa sia sempre condizionata dalle risorse disponibili e rifletta le opportunità offerte o non offerte a diversi gruppi di persone, e che una delle nostre responsabilità principali è sempre quella di assicurarci che le risorse siano distribuite giustamente in modo che tutti possano vivere pienamente. Vale anche la pena notare che assumersi dei rischi non significa perdonare l’incoscienza; c’è un equilibrio da trovare tra incoscienza e rischio accettabile. Trovare questo compromesso è la chiave per sostenere l’efficace ricerca della salute, per tutti.

La pandemia di covid-19 ci ha posto di fronte alla domanda che ci coinvolge direttamente in questa storia fatta di equilibri e compromessi: a cosa siamo disposti a rinunciare per ottenere la salute? Il modo in cui rispondiamo dipende da come definiamo la salute. Se la salute è assenza di malattie e nient’altro – se perseguire la salute significa fare tutto il possibile per azzerare il rischio di malattia – allora ciò che si chiede è la disponibilità a rinunciare a gran parte di ciò che rende la vita degna di essere vissuta. Come abbiamo visto, pochi sono disposti a pagare un prezzo così alto per la sensazione di totale sicurezza, anche nel pieno di una pandemia. Tuttavia, se la salute è definita come un equilibrio, l’atto di bilanciare la mitigazione del rischio con il rischio ragionevole insito nel perseguimento di una vita piena, con la salute vista come un mezzo per vivere una vita del genere, il prezzo per la salute diventa qualcosa per il quale qualcuno in più di noi è disposto a pagare.

Quando ci chiediamo “a cosa serve la salute?” e ci rispondiamo che è quello che ci consente di vivere una vita ricca e piena, siamo a metà strada per rispondere alla domanda ancora più fondamentale: perché la salute? Perché il nostro impegno nel dare forma alla salute è importante? La salute è importante perché è importante l’amore, perché sono importanti le relazioni, perché è importante lavorare con colleghi che stimiamo, perché è importante assaggiare cose buone, perché è importante andare a nuotare, perché è importante fare dei viaggi in paesi stranieri, perché è importante guardare tua figlia diplomarsi al liceo, perché scrivere un libro è importante, perché vivere una vita ricca e piena è importante. Cose che non possiamo fare se non siamo sani. Considerare la salute fine a se stessa è troppo limitante per sostenere la creazione di un mondo in migliore salute. Nega tutto quello che serve a dare forma a una vita piena, anche se indebolisce l’opera della sanità pubblica obbligandoci a fare richieste ai cittadini che loro potrebbero faticare a soddisfare. La radice di gran parte del malcontento durante la pandemia di covid nasceva dall’impressione che la salute fosse perseguita a scapito delle condizioni che ci permettono di vivere veramente. Un approccio più moderato, che riconoscesse la salute come mezzo per raggiungere un fine, potrebbe spingersi oltre sul percorso a sostegno della salute. Se crediamo veramente che la salute sia importante, il nostro modo per perseguirla dovrebbe riflettere la consapevolezza che non viviamo per essere sani: aspiriamo a essere sani così da poter vivere.

Conflitto di interessi: l’autore dichiara l’assenza di conflitti di interesse.

Bibliografia

1. Centers for Disease Control and Prevention. When you’ve fully vaccinated. Disponibile su: https://bit.ly/3uk6Cva [ultimo accesso 24 maggio 2021].

2. World Health Organization. Basic documents. 47th Edition. Geneva: World Health Organization, 2009.

3. Conti AA. Historical evolution of the concept of health in Western medicine. Acta Biomed 2018; 89: 352-4.