Lo screening del portatore di fibrosi cistica:
una valutazione di Health technology assessment

Cinzia Colombo1, Rita Banzi1, Chiara Gerardi1, Eleonora Allocati1, Paola Mosconi1, Emanuela Foglia2, Lucrezia Ferrario2, Francesca Romano2, Carlo Castellani3, Gruppo Multidisciplinare HTA*

1Istituto di Ricerche farmacologiche Mario Negri Irccs, Milano; 2Scuola di Ingegneria industriale e HD LAB, Università Carlo Cattaneo - LIUC, Core Faculty LIUC Business School; 3Centro fibrosi cistica, Irccs Istituto Giannina Gaslini, Genova.

Pervenuto il 10 novembre 2023. Accettato il 30 novembre 2023.

Riassunto. Questo progetto di Health technology assessment ha l’obiettivo di valutare l’impatto di un’offerta di screening del portatore di fibrosi cistica (FC) alla popolazione generale, rispetto alla situazione attuale, in cui il test del portatore viene offerto a persone ad alto rischio di avere un figlio con FC. I risultati hanno rilevato: i) la mancanza di dati solidi e aggiornati; ii) un ritorno dell’investimento a sei anni dall’introduzione dello screening, nonostante importanti sforzi economici e organizzativi; iii) un atteggiamento generalmente positivo da parte degli operatori sanitari, delle persone con FC, delle famiglie e della popolazione generale; iv) possibili aspetti critici relativi all’impatto sociale.

Parole chiave. Fibrosi cistica, Health technology assessment, screening del portatore di fibrosi cistica, Servizio sanitario nazionale.

Cystic fibrosis carrier screening: a Health technology assessment.

Summary. This project of Health technology assessment was aimed at defining the impacts of offering a cystic fibrosis (CF) carrier screening to the general population, compared to the current situation, where the test is offered to individuals at high-risk to give birth to a child with CF. Results revealed: i) a lack of robust and updated data; ii) a return on investment up to six years from the screening’s introduction, despite important economic and organizational efforts; iii) a general positive attitude of healthcare professionals, people with CF, families and general population; iv) possible issues related to the social impact.

Key words. Cystic fibrosis, cystic fibrosis carrier screening, Health technology assessment, National Health Service.

La fibrosi cistica (FC) è una malattia autosomica recessiva con importanti conseguenze sulla salute, correlata a un significativo impatto economico e sociale. Se entrambi i genitori sono portatori di varianti del gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), hanno un rischio del 25% a ogni gravidanza di avere un bambino con FC. Il Servizio sanitario nazionale a oggi offre il test per l’identificazione del portatore a persone con parenti affetti da FC e talvolta a coppie che intraprendono percorsi di procreazione assistita. Il test – che si effettua con esame del sangue – può essere offerto ai singoli o alla coppia in fase pre-concezionale o prenatale, durante la gravidanza.

Lo screening del portatore di FC consiste nell’offerta del test a fasce di popolazione con rischio a priori non aumentato, con l’obiettivo di permettere scelte riproduttive informate. L’introduzione dello screening è dibattuta da diversi anni e chiama in causa aspetti di rilevanza della malattia, etici, economici e organizzativi. Per valutare se sussiste un vantaggio nell’offrire tale screening alla popolazione generale, è stata condotta una valutazione di Health technology assessment (Hta), finanziata dalla Fondazione per la ricerca sulla FC1. Il progetto ha applicato il modello EUnetHTA2, utilizzando metodologie e fonti dati differenti (tabella 1).




La revisione di letteratura3 ha rilevato la mancanza di dati robusti, aggiornati e applicabili al contesto italiano. Uno studio condotto in Italia suggerisce l’esistenza di un’associazione tra lo screening del portatore e la diminuzione dell’incidenza della FC4. Sono pochi i dati su quanto e come le persone partecipanti a offerte di screening fossero informate al momento di scegliere se avere figli. Questo ha limitato la possibilità di trarre conclusioni definitive.

È stata dimostrata la sostenibilità economica a partire dal sesto anno di attività, valutando i costi sanitari diretti e quelli di una campagna divulgativa, considerando la possibilità di offrire il test alle donne di età compresa tra i 18 e i 50 anni. L’aumento del numero di persone eleggibili aumenta i costi sanitari diretti, con un incremento considerevole della spesa associata al test, al primo anno di analisi. Tale variazione diminuisce nell’orizzonte temporale considerato (8 anni)1.

L’estensione del test ha come effetto un sovraccarico delle strutture sanitarie con un incremento nel numero di accessi (+51%), correlato all’effettuazione del test e alla consulenza genetica in caso di esito positivo. Al contempo, è attesa una riduzione delle prestazioni per il trattamento della FC, in quanto lo screening può essere correlato a una riduzione dell’incidenza della malattia4. Si è riscontrato inoltre un abbattimento medio annuo delle giornate di degenza destinate alla presa in carico della persona con FC (-42/43%)1. I punti critici riguardano la necessità di una significativa modifica dell’assetto organizzativo, la carenza di personale che opera in laboratorio e dei medici di medicina generale, la necessità di risorse per la formazione di operatori sanitari e per laboratori di genetica e strutture di consulenza.

Dalla valutazione qualitativa è risultata una complessiva accettabilità dello screening da parte dei portatori di interesse, motivata da una maggiore conoscenza della FC e dell’offerta del test da parte della popolazione, un aumento di consapevolezza sulla FC da parte dei professionisti sanitari, un accesso più equo al test. Le criticità di impatto sociale ed etico riguardano il rischio di stigmatizzazione e il possibile senso di esclusione dalla società da parte delle persone con FC. Scarsa conoscenza della FC, differenze regionali, disuguaglianze sociali e motivi culturali sono stati indicati come possibili barriere all’accesso e fattori di disuguaglianza. Per fronteggiare queste criticità è stata più volte indicata l’importanza della comunicazione.

I risultati sono stati sintetizzati in un’analisi SWOT (Strength, Weakness, Opportunity e Threats) (allegato 1).

A fronte delle incertezze emerse e di una situazione dinamica nel controllo della malattia associata alla disponibilità di nuovi farmaci per alcune varianti della FC, sarebbe utile condurre uno studio pilota su un ampio gruppo di popolazione. Questo permetterebbe di valutare le ricadute in termini di impatto sociale e supportare il processo di quantificazione degli impatti economici e organizzativi e dei relativi investimenti.

*Gruppo Multidisciplinare HTA: Paola Ferlini - delegazione FFC Milano; Livia Giordano SDD epidemiologia e screening AOU Città della Salute e della Scienza CPO Piemonte Torino; Federica Natacci Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico; Valeria Nicotra Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico; Dario Paladini Unità di Medicina e Chirurgia Fetale, Istituto G.Gaslini, Genova; Claudia Rinaldi - responsabile delegazione FFC Ferrara; Donatello Salvatore Centro per la cura della Fibrosi Cistica, UOC Pediatria - Azienda Ospedaliera S Carlo Potenza; Domenico Tangolo - Ospedale Koelliker; Marta Tomasi - Facoltà di Giurisprudenza- Università di Trento; Paola Zimmermann - ex Referente per le Associazioni dei Pazienti Presso Federazione per il sociale e la sanità- Bolzano.

Conflitto di interessi: EF dichiara di aver ricevuto grant per presentazione a convegni e didattica da parte di BD Italia, Werfen - Instrumentation Laboratories, AAA - Advanced Accelerator Application; LF dichiara di aver ricevuto grant per presentazione a convegni e didattica da parte di Werfen - Instrumentation Laboratories e AAA - Advanced Accelerator Application; PF è responsabile della delegazione di Milano della Fondazione per la Ricerca sulla FC che ha finanziato il progetto HTA; gli altri autori e autrici dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamento: il progetto è stato finanziato dalla Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica - ETS.

Ringraziamenti: Le autrici e gli autori ringraziano i professionisti sanitari coinvolti nella valutazione: Lauro Bucchi, Irccs Istituto Romagnolo per lo Studio dei Tumori, Meldola; Cinzia Campari, Ausl-Irccs di Reggio Emilia; Clara Ceruti, Fondazione Irccs Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico, Milano; Carmela Colangelo, Uosd Centro per la cura della Fibrosi Cistica, Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo, Potenza; Maria Rotonda D’Alterio, Medica di medicina generale; Enrico Grosso, Aou Città della Salute e della Scienza di Torino; Fabio Majo, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma; Rita Padoan, Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Brescia; Gabriella Pesolillo, Medica di medicina generale; Carlo Riccò, Medico di medicina generale; Cristiana Risso, Aou Città della Salute e della Scienza di Torino; Susanna Tammaro, Fondazione Irccs Ca’ Granda - Ospedale Maggiore Policlinico, Milano; Manuel Zorzi, Città della Salute e della Scienza, Torino; e tutte le persone con fibrosi cistica, i familiari e i cittadini che hanno partecipato a questo progetto rispondendo all’intervista. Si ringraziano inoltre l’Ufficio Monitoraggio della Spesa Farmaceutica e Rapporti con le Regioni e l’Ufficio Valutazioni Economiche e Ufficio Registri di Monitoraggio dell’Agenzia Italiana del Farmaco per i dati relativi ai farmaci modulatori del Cftr.







Bibliografia

1. Colombo C, Banzi R, Gerardi C, et al. Lo screening del portatore di fibrosi cistica: una valutazione di Health Technology Assessment. Disponibile su: https://lc.cx/c3EGqj [ultimo accesso 30 novembre 2023].

2. EUnetHTA Joint Action 2, Work Package 8. HTA Core Model ® version 3.0 (Pdf); 2016. Disponibile su: https://lc.cx/U7SD5e [ultimo accesso 30 novembre 2023].

3. Banzi R, Allocati E, Gerardi C, et al. Effectiveness of preconceptional and prenatal cystic fibrosis carrier screening: a systematic review. Epidemiol Prev 2023; 47: 243-56.

4. Castellani C, Picci L, Tamanini A, Girardi P, Rizzotti P, Assael BM. Association between carrier screening and incidence of cystic fibrosis. JAMA 2009; 302: 2573-9.