Recensioni.

“Vademecum di Medicina Interna”

di Raffaele Rasoini




Ogni volta che interagisco con un vademecum di informazioni di diagnosi e terapia, il mio pensiero torna al giovane medico di Michail Bulgakov, arrivato esausto dopo un lungo viaggio in carrozza all’ospedale periferico in cui deve prendere servizio. Soprattutto all’inquietudine che, dentro di lui, scaturisce dalle incognite di una medicina pratica mai praticata.

«E così… non mi separerò mai dal prontuario… Se devo prescrivere qualcosa posso riflettere mentre mi lavo le mani. Il prontuario resterà aperto proprio sul registro dove annoterò i pazienti. Prescriverò ricette utili, ma semplici. Beh, per esempio salicilato di sodio, una dose da 0,5 g tre volte al dì…».

Per l’apprensivo dottore, il prontuario diventa un amuleto che rassicura rispetto alla labilità della memoria o della conoscenza, ma al tempo stesso un oggetto verso il quale non è opportuno che si notino troppo l’interesse e l’attenzione del medico.

Sebbene la mia laurea sia avvenuta una novantina di anni dopo quel racconto, non nego che quell’ossimoro di insicurezza ingombrante frammista alla ferma volontà di non mostrare alcuna insicurezza dominasse anche le mie prime esperienze di medico.

Oggi l’incertezza in medicina è più tollerata, sia da parte dei pazienti che da parte dei medici (senza esagerare, certo). Non è raro che un medico si metta a consultare qualcosa su una app durante una visita oppure che acceda a un sito per verificare una tabella sulle ultime linee guida. O, persino, che googli un termine o interroghi un oracolare motore di ricerca con domande più specifiche.

Avere a disposizione strumenti che raccolgono sinteticamente le nozioni necessarie per assistere in una diagnosi o un trattamento può diventare quindi prezioso.

Immagino che una delle sfide maggiori per chi realizza un vademecum in medicina stia nel trovare un giusto equilibrio tra la scelta dei temi trattati e il loro livello di approfondimento – che non rischi né una eccessiva semplificazione né di addentrarsi troppo verso un sapere super specialistico. In un caso, il compendio non offrirebbe risposte sufficientemente esaurienti o convincenti per supportare le decisioni. Nell’altro, respingerebbe il lettore che, con poco tempo a disposizione, è alla ricerca di uno strumento che lo aiuti a navigare dentro una “medicina che corre veloce”.

È pensando alla difficoltà di raggiungere questo equilibrio che mi sono avvicinato alla lettura del “Vademecum di Medicina Interna”, edito da Piccin.

Ho pensato che il modo migliore per testare questo strumento pratico fosse quello di prenderlo e portarlo con me durante la mia attività per qualche giorno. E così ho fatto.

La prima considerazione è che il libro non tradisce il suo appellativo: vade mecum, ovvero “va’ con me”. Si colloca infatti, comodamente, in una tasca del camice. L’accessibilità del testo non si limita al suo formato, ma prevede anche un rapido accesso alle informazioni – facilitato da un indice semplice, breve e diviso per specialità.

Su cosa sono basate le raccomandazioni nel testo? Questo è un altro aspetto favorevole, poiché le bibliografie di ogni capitolo fanno riferimento alle più recenti linee guida internazionali. Quindi, le indicazioni fornite non sono desuete ma congrue con le sintesi accreditate delle ultime ricerche.

La leggibilità è buona: non indulge in troppe abbreviazioni e usa un linguaggio chiaro e pratico che non rischia fraintendimenti.

Nei giorni in cui l’ho utilizzato, ho trovato particolarmente utili alcuni temi. Per esempio, il capitolo sulle ipertensioni secondarie – che generalmente in letteratura non vengono trattate insieme ma separatamente: ho esperienza di come non sia semplice reperire una lista di test da chiedere nel sospetto di ipertensione secondaria e un foglio stropicciato in fondo alla mia borsa con una lista di test scritti a mano ne è testimone. Nel Vademecum, in poche righe sono enumerati chiaramente i test da richiedere e gli accorgimenti pratici da tener presente.

Altra sezione cui ho fatto ricorso riguarda le tabelle sugli anticoagulanti diretti (adeguamenti di dosaggio, sospensione per interventi chirurgici, interazioni farmacologiche), che si riferiscono alla guida pratica della European Heart Rythm Association – credo il documento più consultato in merito a questi temi.

Altro aspetto che ho trovato molto utile è stata la tabella sintetica di equivalenza tra dosi di medicinali (non sempre semplici da reperire sul web o in testi classici) e la terapia del tromboembolismo venoso, che ben inquadra terapie e adeguamenti di dosaggio.

In sintesi, si tratta di un testo aggiornato, semplice e con una forte vocazione pratica. Utile per l’inquadramento iniziale e il trattamento di pazienti con la maggior parte delle patologie mediche acute. Soprattutto focalizzato su contesti di urgenza/emergenza, ma di supporto anche per il medico di medicina generale, lo specialista di reparto e quello ambulatoriale.

Una proposta per il futuro è che l’approccio tradizionale che parte dalla malattia e ne descrive epidemiologia, presentazione, diagnosi e terapia, venga integrato da altri testi altrettanto sintetici che partono invece dalle principali presentazioni di malattia (per es., paziente con dolore toracico, con insonnia, con anemia): vademecum evidence-based che assistano il medico anche nella gestione di una presentazione clinica iniziale – quando la diagnosi è ancora incerta.

Cinema e malattie mentali:
la nuova edizione del Wedding

di Luciano De Fiore




Vi occupate di salute mentale e il DSM-5 è il vostro livre de chevet? Allora apprezzerete anche la nuova, cospicua quinta edizione di “Movies and mental illness”, firmato da Danny Wedding, dato il rimando biunivoco tra i due testi. Peraltro, il 90% degli psicologi e psichiatri americani confida nel “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali”1, la bibbia della psicopatologia fondata su una concezione biologica della psichiatria e su un’individuazione e risoluzione dei sintomi piuttosto decontestualizzati dalla storia individuale, relazionale e sociale. In Europa, e anche in Italia, permane una qualche larvata diffidenza da parte di alcune scuole psichiatriche e psicoanalitiche per questa impostazione, per un certo sospetto nei confronti della eccessiva medicalizzazione di problemi psicosociali oltre che individuali, e per una qualche mancanza d’attenzione alle differenze tra i singoli pazienti.

I professionisti della salute mentale che confidano invece senza remore nella categorizzazione proposta dall’American Psychiatric Association non solo leggeranno con gusto l’opera di Danny Wedding, ma potranno utilizzarla largamente come strumento pedagogico per fare lezione agli specializzandi, come consiglia lo stesso sottotitolo dell’opera (Using films to understand psychopathology), dal momento che il cinema offre in effetti una quantità pressoché infinita di esempi di quadri clinici psicopatologici e di comportamenti, appropriati o meno, degli stessi operatori di salute mentale. Accanto ad una serie ormai nutritissima di titoli che ritraggono con una certa fedeltà il disagio mentale nelle sue molteplici forme, sono infatti moltissimi anche i film che hanno rappresentato negativamente psichiatri, psicologi e infermieri, ritraendoli come arroganti, freddi e autoritari, passivi e apatici, quando non scaltri e manipolatori. Per non parlare degli psicoanalisti, una delle categorie più ridicolizzate nella storia del cinema, a partire dall’epiteto di strizzacervelli, traduzione sfortunata dell’inglese headshrinker. Ma il cinema non è stato tenero neppure con i pazienti psichiatrici, rappresentandoli sovente come tendenzialmente violenti, aggressivi, pericolosi e inaffidabili.

Fatto sta che la letteratura su cinema e psichiatria è già vastissima e conta alcuni veri e propri classici, come il libro dei Gabbard nelle sue successive edizioni, tradotto anche in italiano2. Hollywood l’ha dunque ormai avuta vinta del tutto sulla primitiva diffidenza freudiana nei confronti del cinema, circostanziata in una famosa lettera del fondatore della psicoanalisi a Karl Abraham3. Piuttosto, sembra essersi imposta la linea di Stanley Kubrick, non a caso un regista, convinto che «se qualcosa può venir scritto o pensato, allora può anche esser filmato». E che ciò vale anche per la psiche.

In effetti, la specificità del linguaggio filmico, composto da cinèmi (come li chiamava Pasolini), consente di rendere ancor meglio che col linguaggio parlato i moti psichici, potendo prescindere, quando necessario, dalle astrazioni implicate dal verbale: gli stati d’animo, i turbamenti dell’anima nel loro complesso, possono venir colti con maggiore adesione e realismo dalla macchina da presa che non dalla penna di uno scrittore o di uno sceneggiatore. Ci ricordiamo dello stato mentale alterato di Jack Torrance (Jack Nicholson) nelle battute finali di Shining, per restare a Kubrick, più per l’espressione invasata del suo sguardo che non per quel che dice. E, aiutato dalle centinaia di schede del testo, un lettore dello Wedding potrà forse capire qualcosa in più delle nevrosi messe in scena dai personaggi di Woody Allen o comprendere, grazie anche alle capacità attoriali di Russell Crowe, il dramma di John Nash in A Beautiful Mind, alle prese con una malattia difficile come la schizofrenia paranoide. Grazie al ricorso alle tantissime sintesi dei film, il lettore sarà anche aiutato nello schivare quella dozzina di idee sbagliate (tante ne classifica Wedding), molto diffuse sul grande schermo, tra le quali per esempio il mito dell’origine genitoriale di schizofrenia e autismo, l’origine traumatica di ogni malattia mentale, o la confusione tra schizofrenia, disturbi dissociativi dell’identità e disturbi dell’identità di genere, di cui oggi si parla di più che un tempo.

Si può riconoscere ormai al cinema la capacità di rappresentare sullo schermo la gran parte dello spettro delle malattie mentali e che questo fatto abbia un indubbio valore pedagogico. Anche perché, nota Wedding, andando oltre la mera catalogazione dei cosiddetti disturbi, il cinema non mostra soltanto la malattia mentale e le terapie poste in atto per farvi fronte, ma anche in quanti modi sbagliati e fuorvianti si possano rappresentare tanto i disturbi, quanto i trattamenti. A partire dall’arcinoto e iconico Qualcuno volò sul nido del cuculo, non a caso citato più di venti volte nel volume.

Se però si ha meno confidenza con il DSM-5, allora forse la praticità del testo va un po’ persa. Un qualche disagio lo proveranno anche coloro che – lo accennavamo in precedenza – non sono convinti della sistematizzazione categoriale prevalente, revocando quindi in dubbio la definizione stessa di “sano di mente”, magari non condividendo il modo in cui il DSM-5, producendo una notevole, e assai questionabile, inflazione diagnostica, estende la dimensione psicopatologica nelle sue diverse etichette sintomatiche.

Al dunque, il cinema accompagna questa tendenza psichiatrica mainstream, tendendo a rappresentare il paziente psichiatrico per lo più come una personalità disfunzionale rispetto al modello di vita sociale prevalente. Il sano di mente residuerebbe in quanto soggetto senza sintomi, robotizzato, integrato in quanto capace di assicurare prestazioni adeguate e conformi alle attese della realtà che lo circonda.

Nell’ultimo, bel romanzo di Cormac McCarthy, “Stella Maris”, la protagonista Alicia, una ragazza ventenne internata in una struttura psichiatrica americana degli anni Settanta, anticipa un’opinione che dovrebbe farsi sempre più strada: «Se sei abbastanza sano di mente da sapere che sei pazzo non sei così pazzo come se pensassi di essere sano di mente»4. In fondo, Alicia sta suggerendo una nuova definizione possibile della malattia mentale: credersi sani di mente. Che è poi, ha notato tra gli altri Massimo Recalcati, il caso clinico assente dalle griglie del DSM-5M. Mentre invece «il vero folle è l’uomo iperadattato, colui che pretende di separare la malattia dalla soggettività, che crede, in altre parole, di essere normale. Ne deriva, a rovescio, che una versione positiva della salute mentale non coincide affatto con la realizzazione dell’ideale normativo di una vita senza sintomi. Piuttosto il sano di mente assume l’impossibilità di quell’ideale poiché i suoi sintomi non sono anomalie da normalizzare, ma coincidono con il suo stesso essere»5. Per fare un esempio, questa versione non igienizzante della salute mentale tenderà a criticare la traduzione italiana – Io ti salverò – del famoso hitchcockiano Spellbound (che significa affascinato, incantato), traduzione che però ne svelava la logica, come già avvisava il cartello in apertura del film (citato da Wedding, p. 422): questo racconto ha a che fare con la psicoanalisi, «il metodo in cui la scienza moderna tratta i problemi emotivi della persona sana [Sic!]… Una volta che i complessi che disturbano il paziente sono stati svelati e interpretati, la malattia e la confusione spariscono». Laddove invece la cura analitica non si propone di curare il soggetto dalla malattia del suo inconscio, ma di guarire proprio grazie ad una nuova alleanza col soggetto dell’inconscio.

Di un paziente con questo profilo non vi è traccia nel testo di Wedding, et pour cause. Se si guardasse con un’attenzione diversa al ventaglio delle nuove sintomatologie, allora si scoprirebbe probabilmente che molti film importanti, hollywoodiani e non, potrebbero essere portati a esempio della nuova clinica che ha a che fare con sintomi ancora abbastanza negletti dai registi, come i disturbi del comportamento alimentare, o quelli connessi alle trasformazioni e alle incertezze dell’identità di genere, o alle nuove determinanti del disagio mentale, quali la ritrazione sociale, le migrazioni, l’urbanizzazione e l’inquinamento ambientale.

Chi ama il cinema e s’interessa di salute mentale, continui soprattutto a frequentare le sale. Sarà comunque utile accompagnare la lettura di “Movies and mental illness” con uno sguardo aperto su vecchie e nuove pellicole, cercando anche le novità ove si presentino. Per parte nostra, raccomandiamo per esempio il caso di Lo Spiraglio, il festival che da qualche anno ormai raccoglie film e documentari che affrontano proprio il tema della salute mentale, organizzato dall’Asl Roma 1 e dal Comune di Roma. Quest’anno il festival si è tenuto al MAXXI di Roma dall’11 al 14 aprile, raccogliendo un ampio consenso di critica e di pubblico. Lo Spiraglio è un progetto di cultura e promozione della salute fortemente integrato, al quale contribuiscono operatori della salute mentale, utenti, esperti, volontari6. Tutti insieme, a favorire un nuovo incontro tra cinema e salute dell’anima, meno classificatorio e più libero.

Bibliografia

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing, 2013.
  2. Gabbard GO, Gabbard K. Cinema e psichiatria. Milano: Raffaello Cortina Editore, 1999.
  3. Freud S, Abraham K. Lettere 1907-1925. Roma: Alpes Italia, 2024.
  4. McCarthy C. Stella Maris. Torino: Einaudi, 2023; p. 14.
  5. Recalcati M. Che cos’è la salute mentale? Doppiozero 2023; 10 ottobre. Disponibile su: https://lc.cx/ZWPc93 [ultimo accesso 24 aprile 2024].
  6. Lo Spiraglio. Filmfestival della salute mentale. https://lc.cx/JZ7gov [ultimo accesso 24 aprile 2024].