L’uso di dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel, confrontato con il non utilizzo di contraccettivi ormonali, è associato a una riduzione del rischio di ictus ischemico e a un rischio inalterato di emorragia

Levonorgestrel-releasing intrauetrine devices, compared to no hormonal contraception, are associated with a reduced risk of ischemic stroke and equal risk of intracerebral hemorrhage.

Peter K. Kurotschka1, Henry Barry2, Alice Serafini3,4

1Department of General practice, University Hospital Würzburg, Germany; 2 Department of Family Medicine, College of Human Medicine, Michigan State University, East Lansing, Michigan, Usa; 3Dipartimento di Cure primarie, Ausl Modena, Italia; 4 Dipartimento di Scienze biomediche, metaboliche e neuroscienze, Università di Modena e Reggio Emilia, Modena, Italia.

Domanda clinica. Le donne che utilizzano dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel hanno una probabilità di ictus ischemico o ictus emorragico aumentata rispetto a coloro che non utilizzano alcuna contraccezione ormonale?

Punto chiave. Un ampio studio di coorte ha mostrato che le donne che utilizzano dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel hanno una minore probabilità di avere ictus ischemici rispetto alle non utilizzatrici di contraccezione ormonale. Non è stata, inoltre, riscontrata alcuna associazione significativa tra l’uso di tali dispositivi e il rischio di emorragia cerebrale.

Finanziamento: fondazione privata.

Disegno dello studio: studio di coorte retrospettivo.

Livello di evidenza: 2b.

Setting: studio di popolazione.

Sinossi. È ampiamente noto che la contraccezione ormonale combinata (progesterone+estrogeno) aumenti il rischio di ictus ischemico1, mentre l’assunzione per os o la somministrazione mediante dispositivo intrauterino del solo progestinico non porta, allo stato attuale delle conoscenze, a un aumentato rischio di ictus2,3. Tuttavia, pochi studi con campioni non molto grandi hanno studiato la sicurezza dei device intrauterini a rilascio di levonorgestrel e nessuno studio ha analizzato l’associazione tra l’uso di tali device e il rischio di emorragia cerebrale.

Gli autori di questo nuovo studio hanno utilizzato come fonte dei dati molteplici database e registri nazionali danesi collegati tra loro mediante data-linkage4 per identificare una coorte di 1.681.611 donne non gravide di età compresa tra i 18 e i 49 anni senza precedenti ictus5. I diversi dispositivi studiati (Mirena, Levosert/Benilexa, Kyleena e Jaydess) e la durata di utilizzo per tempi di esposizione fino a otto anni sono stati individuati dai dati presenti nel registro nazionale danese delle prescrizioni mediche6. Gli esiti clinici principali sono stati definiti come il verificarsi di ictus ischemici o emorragici, così come registrati nel Danish stroke registry7. Nelle analisi statistiche, i ricercatori hanno aggiustato (l’aggiustamento è una tecnica usata dagli epidemiologici per ridurre il c.d. confondimento, una distorsione tipica negli studi osservazionali che si verifica quando fattori diversi da quello in studio influenzano la probabilità che si verifichi l’esito clinico) per grado di istruzione, paese di origine, farmaci utilizzati, fattori di rischio di ictus, età, anno solare e uso di altri contraccettivi. In media, il follow-up delle donne incluse nello studio è stato di 7,1 anni, per un totale di 11.971.745 anni-persona. Utilizzando il Danish stroke registry7, i ricercatori hanno identificato 2916 donne che hanno avuto un ictus ischemico e 367 che hanno avuto un’emorragia cerebrale. Tra le utilizzatrici di dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel, l’incidenza di ictus ischemico era di 19,2 per 100.000 anni-persona e l’incidenza di emorragia cerebrale era di 3,0 per 100.000 anni-persona. Tra le non utilizzatrici di dispositivi intrauterini, le incidenze erano di 25,2 per l’ictus ischemico e 3,1 per l’Ich per 100.000 anni-persona. Dopo aver aggiustato per i fattori sopra indicati, i rapporti di incidenza per l’ictus ischemico ed emorragico sono risultati rispettivamente di 0,78 (intervallo di confidenza 95% [95% IC] 0,70-0,88) e 0,94 (95% IC 0,69-1,28). In conclusione, le utilizzatrici dei dispositivi intrauterini avevano un rischio di ictus ischemico significativamente ridotto e un rischio di emorragia non dissimile rispetto alle non utilizzatrici.

Contesto italiano. L’utilizzo di device intrauetrini in Italia non è di pertinenza del medico di medicina generale bensì dello specialista ginecologo. Questo studio mostra come, nelle donne con fattori di rischio tromboembolici (per es., pregressi eventi tromboembolici, fumo da sigaretta) o con particolari preoccupazioni, possa essere utile consigliare alla paziente di rivolgersi a un consultorio familiare per una valutazione dell’indicazione all’uso di device con rilascio di levonorgestrel a scopi contraccettivi.

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Bibliografia

1. Xu Z, Li Y, Tang S, Huang X, Chen T. Current use of oral contraceptives and the risk of first-ever ischemic stroke: a meta-analysis of observational studies. Thromb Res 2015; 136: 52-60.

2. Glisic M, Shahzad S, Tsoli S, et al. Association between progestin-only contraceptive use and cardiometabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2018; 25: 1042-52.

3. Lidegaard O, Løkkegaard E, Jensen A, Skovlund CW, Keiding N. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012; 366: 2257-66.

4. Harron K. Data linkage in medical research. BMJ Med 2022; 1: e000087.

5. Letnar G, Andersen KK, Olsen TS. Risk of stroke in women using levonorgestrel-releasing intrauterine device for contraception. Stroke 2024; 55: 1830-7.

6. Kildemoes HW, Sørensen HT, Halas J. The Danish national prescription registry. Scand J Public Health 2011; 39: 38-41.

7. Johnsen SP, Ingeman A, Hundborg HH, Schaarup SZ, Gyllenborg J. The Danish stroke registry. Clin Epidemiol 2016; 8: 697-702.