Prevenzione primaria dell’ictus: le nuove linee guida dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology

Primary prevention of stroke: the updated guidelines from the American Heart Association and the American College of Cardiology.

Viviana Forte1, Henry Barry2

1Dipartimento di Scienze mediche e sanità pubblica, Università di Cagliari; 2Department of Family Medicine, College of Human Medicine, Michigan State University, East Lansing, Michigan, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Quale approccio dovrebbero adottare i clinici per la prevenzione primaria dell’ictus negli adulti?

Punto chiave. Questa nuova linea guida fornisce numerose raccomandazioni pratiche e strumenti utili per i medici di medicina generale (Mmg) e i loro consulenti specialisti. Tra le strategie chiave per la prevenzione dell’ictus vi sono l’adozione della dieta mediterranea, l’attività fisica regolare, il controllo della pressione arteriosa e l’uso di agonisti del recettore del peptide-1 glucagone-simile (Glp-1) nei pazienti con diabete di tipo 2.

Finanziamento: non dichiarato.

Disegno dello studio: linea guida.

Livello di evidenza: 5.

Setting: vari (linea guida).

Sinossi. L’American Heart Association (AHA) e l’American College of Cardiology (ACC), con il supporto di altre società scientifiche, hanno aggiornato le linee guida del 2014 sulla prevenzione primaria dell’ictus1. Questo aggiornamento si basa su un’analisi sistematica delle evidenze disponibili e su una valutazione critica delle strategie di prevenzione, con particolare attenzione alla riduzione del rischio di bias e delle influenze improprie.

Il documento, che si estende per 81 pagine con un supplemento di 207 pagine e 735 riferimenti bibliografici, presenta i seguenti 10 messaggi chiave:

1. ogni persona, dalla nascita alla vecchiaia, dovrebbe avere accesso a un medico di assistenza primaria;

2. in linea con autorevoli studi precedenti, questa linea guida raccomanda di valutare e affrontare i determinanti sociali della salute2,3;

3. gli adulti senza una precedente malattia cardiovascolare, ma con rischio cardiovascolare intermedio o elevato, dovrebbero seguire la dieta mediterranea;

4. i medici dovrebbero identificare e ridurre la sedentarietà, incoraggiando un’attività fisica regolare di moderata o alta intensità;

5. i Glp-1 agonisti sono raccomandati nei pazienti con diabete mellito (DM) di tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare o con malattia cardiovascolare conclamata;

6. il trattamento farmacologico dell’ipertensione arteriosa dovrebbe prevedere almeno due farmaci nella maggior parte dei pazienti;

7. i pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi o lupus eritematoso sistemico, senza una precedente storia di ictus o eventi tromboembolici venosi spontanei, dovrebbero ricevere una terapia antipiastrinica;

8. le donne in gravidanza dovrebbero essere sottoposte a screening per l’ipertensione arteriosa e trattate se necessario. Gli autori riportano che un nuovo strumento di screening aiuta a identificare le complicanze della gravidanza;

9. è raccomandato lo screening per endometriosi, insufficienza ovarica prematura e menopausa precoce. Nei casi in cui sia necessaria una terapia ormonale, si dovrebbe utilizzare la dose minima efficace di estrogeni;

10. le donne transgender in terapia estrogenica dovrebbero essere sottoposte a valutazione e gestione del rischio di ictus.

Oltre a queste raccomandazioni principali, il documento include altre indicazioni importanti, tra cui:

■ non è raccomandato lo screening per la stenosi carotidea negli adulti asintomatici;

■ i medici dovrebbero incoraggiare i pazienti a non iniziare a fumare e a smettere se già consumano nicotina;

■ sebbene non esistano studi che abbiano valutato direttamente l’efficacia della terapia con statine finalizzata a raggiungere specifici livelli di colesterolo LDL, la linea guida continua a includere target di trattamento basati sul livello di rischio cardiovascolare del paziente;

■ un valore di emoglobina glicata (HbA1c) inferiore al 6,5% non ha dimostrato benefici nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con DM di tipo 1 o 2;

Queste nuove linee guida forniscono strumenti aggiornati e basati su evidenze per ottimizzare la prevenzione primaria dell’ictus, con un focus sulla gestione complessiva del rischio cardiovascolare.

Contesto italiano. In Italia, l’ictus è la terza causa di morte e la prima causa di invalidità. Ogni anno si registrano nel nostro Paese circa 90.000 ricoveri dovuti all’ictus; il 20-30% delle persone colpite muore entro un mese dall’evento e il 40-50% entro il primo anno. Solo il 25% dei pazienti sopravvissuti a un ictus guarisce completamente, il 75% sopravvive con una qualche forma di disabilità, e di questi la metà è portatore di un deficit così grave da perdere l’autosufficienza4. Ogni anno un Mmg ha mediamente in cura circa 20 pazienti sopravvissuti a un ictus con esiti più o meno invalidanti5. Intervenendo sulla riduzione/eliminazione dei fattori rischio, si stima che attraverso la prevenzione si potrebbero evitare fino al 90% dei casi. In Italia, l’Istituto superiore di sanità, attraverso il progetto cuore, fornisce diversi strumenti di screening utili per la prevenzione delle malattie cerebro e cardiovascolari. Il calcolo del rischio individuale è tra gli strumenti più importanti per il setting della medicina generale6.

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Bibliografia

1. Bushnell C, Kernan WN, Sharrief AZ, et al. 2024 Guideline for the primary prevention of stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2024; 55: e344-e424.

2. Marmot M. Social justice, epidemiology and health inequalities. Eur J Epidemiol 2017; 32: 537-46.

3. Marmot M. La salute disuguale. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2016.

4. Società Italiana per l’Ipertensione Arteriosa (SIIA). Ictus: i numeri in Italia. Disponibile su: https://lc.cx/xFk6w- [ultimo accesso 20 febbraio 2025].

5. Senato della Repubblica. Valutazione degli effetti delle campagne informative in sanità: alcune esperienze dalle campagne sugli ictus. Disponibile su: https://lc.cx/sZsNRG [ultimo accesso 20 febbraio 2025].

6. Istituto Superiore di Sanità. Progetto Cuore: epidemiologia e prevenzione delle malattie cardio e cerebrovascolari. Disponibile su: https://lc.cx/flihFj [ultimo accesso 20 febbraio 2025].