Target pressori più aggressivi riducono significativamente ictus e complicanze cardiovascolari nel diabete di tipo 2

Intensive blood pressure targets significantly reduce stroke and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes.

Viviana Forte1, Allen F. Shaughnessy2

1Department of Medical sciences and public health, University of Cagliari; 2Department of Family medicine, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, Usa.

La rubrica POEMs è a cura di Peter K. Kurotschka (Department of General Practice, University Hospital Würzburg, Germany).

Domanda clinica. Negli adulti con diabete mellito di tipo 2 (DM2) di lunga durata, un controllo intensivo della pressione arteriosa è più efficace dell’obiettivo standard nel prevenire gli eventi cardiovascolari?

Punto chiave. Negli adulti con DM2 di lunga durata e ipertensione, una riduzione della pressione arteriosa sistolica da 140 mmHg a 120 mmHg diminuisce l’incidenza di eventi cardiovascolari di circa il 20%. La maggior parte della riduzione riguarda episodi di ictus; nessun altro esito, inclusa la mortalità totale, ha mostrato una riduzione statisticamente significativa, nonostante l’elevato numero di partecipanti allo studio.

Assegnazione ai gruppi (allocazione): nascosta.

Finanziamento: pubblico.

Disegno dello studio: studio clinico randomizzato controllato (Rct) in singolo cieco.

Livello di evidenza: 1b.

Setting: ambulatoriale specialistico.

Sinossi. Il controllo della pressione arteriosa nei pazienti con DM2 rappresenta da tempo un tema centrale nella prevenzione cardiovascolare, soprattutto nei pazienti >65 anni e con lunga storia di malattia1-3. In questo recente studio condotto in Cina4 sono stati arruolati 12.821 adulti, età media di 63 anni, tutti affetti da DM2 da circa 10 anni. Circa la metà dei partecipanti era in terapia insulinica, tutti presentavano anche una diagnosi di ipertensione arteriosa di lunga durata (in media 11,7 anni) con un rischio aumentato per eventi cardiovascolari; inoltre, circa il 22% aveva già una cardiopatia diagnosticata. All’inizio dello studio, la pressione arteriosa sistolica media era di 140 mmHg, nonostante fosse già impostata una terapia farmacologica.

I partecipanti sono stati assegnati in modo randomizzato, con allocazione nascosta a due strategie terapeutiche diverse: un trattamento intensivo, con l’obiettivo di ridurre la pressione sistolica al di sotto di 120 mmHg, oppure un trattamento standard, mirato a restare sotto i 140 mmHg. Il trattamento è stato proseguito per un massimo di 5 anni. Il follow-up mediano è stato di 4,2 anni, durante questo periodo è stato osservato che il gruppo sottoposto a controllo pressorio intensivo ha mostrato una riduzione del tasso di eventi cardiovascolari maggiori, definiti come un outcome composito* di ictus non fatale, infarto miocardico non fatale, scompenso cardiaco (con necessità di trattamento o ricovero) o morte per cause cardiovascolari. Nello specifico, si è registrata una riduzione da 2,09 a 1,65 eventi per 100 persone-anno. In termini pratici, ciò significa che è necessario trattare 63 pazienti per oltre 4 anni per prevenire uno di questi eventi (number needed to treat**= 63, IC 95% 42-103). È interessante notare che il beneficio osservato era quasi interamente dovuto alla significativa riduzione del rischio di ictus (fatale o non fatale). Al contrario, non si sono osservate differenze statisticamente significative nella mortalità complessiva tra i due gruppi; inoltre, anche la frequenza di eventi avversi gravi è risultata simile nei due gruppi.

Contesto italiano. In Italia, circa il 5% della popolazione adulta ha il DM2. La prevalenza cresce con l’età ed è più frequente fra gli uomini che fra le donne (5,3% vs 4,4%). Si stima, inoltre, che circa il 49% abbia una diagnosi di ipertensione arteriosa5. Nel nostro Paese, così come in altri Stati occidentali, il DM2 colpisce in modo sproporzionato le popolazioni adulte a basso reddito e con più bassi livelli d’istruzione; infatti, la diagnosi sfiora il 16% fra chi non ha alcun titolo di studio o al più la licenza elementare e raggiunge il 9% fra le persone con molte difficoltà economiche5,6. Quindi, anche in questo ambito, comprendere e mitigare l’impatto dei determinanti sociali della salute dovrebbe rappresentare una priorità7-10. I Mmg italiani hanno a disposizione le linee guida ESC 202311, tradotte sinteticamente dall’Associazione italiana diabetologi12, per valutare il target pressorio raccomandato per adulti con diabete di tipo 2 (tabella 1).




Note

*In molti studi clinici, soprattutto quelli che valutano interventi cardiovascolari, si utilizza spesso un cosiddetto “outcome composito” (o endpoint composito). Si tratta di una misura combinata che include più eventi clinici rilevanti messi insieme in un unico indicatore. Per esempio, uno studio cardiovascolare può considerare come outcome composito la somma di: infarto miocardico, ictus, scompenso cardiaco e morte per cause cardiovascolari. L’idea alla base è quella di aumentare la potenza statistica dello studio, cioè la capacità di rilevare una differenza tra i gruppi, combinando eventi che sono diversi, ma che hanno un significato clinico simile o condividono una causa comune. Inoltre, questo approccio permette di valutare l’efficacia globale di un trattamento su un insieme di esiti gravi, senza dover attendere che ogni singolo evento accada abbastanza frequentemente da essere analizzato separatamente. Tuttavia, non tutte le componenti di un outcome composito hanno lo stesso peso clinico: per esempio, prevenire un ictus è certamente importante, ma ha un impatto diverso rispetto alla prevenzione della morte. Per questo motivo, quando si legge uno studio con un outcome composito, è sempre utile valutare anche quali singoli eventi sono stati effettivamente ridotti dal trattamento.

**Il number needed to treat (Nnt) rappresenta il numero di pazienti che devono ricevere un intervento in modo che si verifichi un cambiamento positivo. Più basso è il Nnt, più è clinicamente importante l’intervento. Per es., un Nnt di 1 descrive una situazione in cui si verifica un cambiamento positivo in ogni paziente sottoposto al trattamento nel gruppo d’intervento, ma in nessun paziente nel gruppo di controllo. Ci sono poche circostanze in cui Nnt è 1 perché difficilmente un trattamento sarà efficace al 100% e al contempo il placebo completamente inefficace, quindi Nnt di 2-3 indicano un intervento efficace.

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Bibliografia

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5. Istituto Superiore di Sanità. Diabete - Aspetti epidemiologici. EpiCentro 2023. Disponibile su: https://lc.cx/C_8yv3 [ultimo accesso 11 aprile 2025].

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12. Raccomandazioni per il trattamento della pressione arteriosa nelle persone con diabete di tipo. Associazione italiana diabetologi. Disponibile su: https://lc.cx/36MC7e [ultimo accesso 11 aprile 2025].