Ipotiroidismo subclinico nell’anziano

La prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico (ITS), definito come un aumento dell’ormone tireotropo ipofisario (TSH) con normale livello di tiroxina libera (FT4), aumenta con l’evanzare degli anni, raggiungendo circa il 6% degli individui tra 70 e 79 anni e circa il 10% negli ultraottantenni (Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4575). È noto che l’implicazione più importante dell’ITS è il rischio di ipotiroidismo clinicamene conclamato, progressivo deterioramento cognitivo, malattie cardiovascolari e mortalità. Tuttavia gli studi su questa condizione clinica non hanno fornito risultati concordi, in particolare nei riguardi dell’ITS degli anziani e dei soggetti che presentano modesto aumento di TSH. A queste difficoltà si aggiungono le controversie su quello che dovrebbe essere considerato il valore normale del TSH al di sopra del quale si possa parlare di ipotiroidismo; infatti, il limite massimo normale del valore di TSH è passato, negli anni più recenti, da 6,5-7,0 mIU/L a 4,1-4,5 mIU/L. Per quanto concerne il valore predittivo di morbilità e mortalità dell’ITS, gli studi su questo argomento non hanno dato risultati concordi, specialmente nei confronti con la popolazione anziana ( Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008; 29: 76).



In un recente studio si è cercato di valutare il potenziale significato e l’importanza di vari livelli di TSH, da quelli normali a quelli nei limiti dell’ITS e di esaminare le associazioni con la motilità funzionale di soggetti anziani osservati nel corso di due anni (Simonsick EM, Newman AB, Ferrucci L, et al. Subclinical hypothyroidism and functional mobility in older adults. Arch Intern Med 2009, 169: 2011). Gli autori sottolineano di avere scelto di esaminare la mobilità funzionale, perché è noto che questa è considerata valido indice delle condizioni generali di salute e di rischio di futuri eventi cardiovascolari negli anziani.
Gli autori hanno osservato che i soggetti in condizioni generali funzionali normali, di età intorno ai 70 anni e con valori di TSH entro i limiti ritenuti indice di ITS, non hanno presentato una attività motoria inferiore a quella dei soggetti di controllo eutiroidei, anzi sembrano presentare una motilità attiva lievemente superiore. È stato inoltre rilevato che, sebbene i soggetti rientranti nei valori di TSH indicativi di moderato ipotiroidismo subclinico, cioé 7,0-20 mIU/L, abbiano presentato più alta percentuale di difficoltà percepita durante attività motoria e controindicazione a persistere in tale attività a confronto con i soggetti con valori normali di TSH, tuttavia essi hanno dimostrato una attività motoria simile quando valutata con altri parametri. Gli autori riferiscono che l’esame della velocità dell’andatura, adoperato per una migliore distinzione dei livelli di TSH, ha indicato che la riserva funzionale si accresce con l’aumento del livello di TSH fino a 7,44 mIU/L, dopo di che comincia a diminuire; gli autori sottolineano che perfino nelle persone con livelli di TSH fino a 10 mIU/L la velocità dell’andatura è risultata significativamente superiore a quella di soggetti con TSH tra 0,45 e 1,44 mIU/L. Anche se questi risultati indicano che gli adulti più anziani con ITS mostrano una funzionalità motoria simile, se non migliore, dei soggetti eutiroidei, tuttavia non è noto se i soggetti con ITS che iniziano un trattamento presentino un miglioramento o una diminuzione della motilità. Al riguardo è stato osservato che la diminuzione della velocità dell’andatura non ha mostrato differenze significative tra i soggetti trattati e quelli non trattati. Rimane tuttora non chiarito se livelli di TSH lievemente elevati contribuiscano direttamente al conseguimento di un miglioramento della mobilità oppure siano in rapporto a un andamento positivo che promuove una migliore condizione di salute.
Recenti studi epidemiologici hanno mostrato che l’aumento del TSH con l’età potrebbe rappresentare una risposta adattativa all’accumulo di anticorpi antitiroide, quale frequentemente si osserva con l’avanzare dell’età: esso rivelerebbe una capacità di risposta ipofisaria e quindi buone condizioni di salute.
Concludendo, in soggetti anziani sulla settantina che si trovano in buone condizioni generali, livelli di TSH di poco aumentati non sembrano indicare una situazione di rischio, come indicato da vari parametri della motilità funzionale.



Nonostante i consigli dell’Istituto di Medicina degli Stati Uniti, contrari alla misura di routine del TSH e, conseguentemente, al trattamento dell’ITS (Van den Beld AW, Visser TJ, Feelders RA, et al. Thyroid hormone concentrations, disease, physical function and mortality in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6403), permangono controversie sull’inizio di una terapia negli anziani con questa condizione. Gli autori ritengono, in proposito, che i risultati da loro ottenuti indichino che aumenti da lievi a moderati del livello di TSH, con un livello normaledi FT4, non rappresentino un rischio negli adulti anziani e che siano necessari ulteriori studi clinici controllati al fine di una migliore conoscenza del significato dell’aumento del livello di TSH negli anziani.
Nel commentare questi risultati, Klubo-Gwiezdzinska e Wartofsky (Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyrotropin blood levels, subclinical hypothyroidism and the elderly patient. Arch Intern Med 2009; 169: 1949) rilevano che negli studi sull’ITS hanno rilevanza le controversie su quello che deve essere considerato il valore limite superiore normale del TSH, al di sopra del quale si può parlare di ipotiroidismo; come noto, negli anni più recenti, questo limite è sceso da 6,5-7,0 mIU/L a 4,1-4,5 mIU/L in molti laboratori. In proposito gli autori ritengono che tale valore limite dovrebbe essere ancora minore, qualora si correggano i valori ottenuti nelle popolazioni di riferimento per varie condizioni tiroidee occulte, gozzo, anticorpi antitiroidei, storia famigliare e malattie tiroidee; gli autori ritengono che, così facendo, il valore medio di TSH sierico varia da 1,2 a 1,5 mIU/L con limite superiore, al 97,5% percentile, di 2,5mIU/L ( Wartofsky L, Dickey RA. Evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5483).
Klubo-Gwiezdzinska e Wartofsky (loc cit) rilevano che nello studio di Simonsick et al (loc cit) la mancanza della misura di FT4 potrebbe fare sottostimare la presenza di un ipotiroidismo conclamato; inoltre, l’aver limitato l’esame dei soggetti soltanto alla motilità funzionale degli anziani potrebbe non valutare alcune conseguenze, “anche più rischiose”, di una lieve insufficienza tiroidea nel corso dell’indagine, come indicato in recenti studi sul rischio di tutte le cause di mortalità nelle condizioni di ipotiroidismo. Al riguardo gli autori ricordano che, a prescindere dal rischio di mortalità, un motivo razionale di effettuare uno screening dell’ITS risiede nel potenziale rischio cardiovascolare ( Biondi B. Cardiovascular effects of mild hypothyroidism. Thyroid 2007; 17: 625) ed accennano al controverso problema della terapia dell’ITS e cioè se questo deve essere trattato oppur no con levotiroxina e quale valore di TSH deve essere considerato come bersaglio in corso di trattamento. Si ricordano gli studi che hanno documentato benefici effetti della levotiroxina sulla morbilità e sulla mortalità cardiovascolare, nonché sui vari fattori di rischio, come lipidemia, pressione arteriosa, adiposità, funzione endoteliale e spessore dell’intima e della media vascolare. Ma vengono anche citati gli studi che indicherebbero che la levotiroxina non promuove una prolungata sopravvivenza, né una ridotta morbilità cardiovascolare e neppure un miglioramento della qualità della vita, concludendo che lo studio di Simonsick et al ( loc cit) conferma l’assenza di beneficio dalla terapia con levotiroxina. Ciò peraltro significa che la mancanza di una definitiva dimostrazione dell’utilità del trattamento dell’ITS non equivale alla dimostrazione di assenza di beneficio.
È stato osservato che la prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico è dello 0,4% nei soggetti di età inferiore a 65 anni e del 3% in quelli di età superiore a 65 anni (Ceresini G, Lauretani F, Maggio M, et al. Thyroid function abnormalties and cognitive impairment in elderly people: results of the Invecchiare in Chianti Study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 89).
Gli autori non hanno potuto confermare la tendenza all’ipotiroidismo subclinico segnalata con l’aumento dell’età da Surks et al (loc cit) e anzi hanno osservato, inaspettatamente, che il livello di TSH è stato lievemente, ma significativamente, più basso negli individui anziani. Ciò può essere spiegato, secondo gli autori, da differenze locali nell’apporto di iodio. Oltre alla diminuzione del TSH con l’aumento dell’età, in questo studio sono stati rilevati anche una lieve riduzione di FT3 e un aumento lieve, ma significativo, di FT4. Questa divergenza tra livello di FT3 e di FT4 potrebbe essere dovuta a una diminuzione con l’età dell’attività della 5’ deiodinasi epatica, cui consegue una diminuzione della degradazione periferica di T4. Gli autori ritengono comunque che al di là del valore speculativo di queste osservazioni, è importante rilevare che tali modificazioni ormonali sono lievi e, probabilmente, non clinicamente rilevanti.