Lettera
Dosaggio delle troponine
Caro direttore,
in merito all’interessante articolo sulla valutazione clinica del dosaggio troponinico1 è forse utile accennare all’impatto che possono avere fattori poco conosciuti fuori dei Laboratori, quali quelli preanalitici e analitici, sia nella pratica sia nella ricerca clinica. Sono state descritte variazioni, a seconda del metodo usato, tra le determinazioni sieriche e quelle plasmatiche: l’uso di EDTA può influenzare il grado di formazione di complessi di troponina I rispetto ad altre modalità di conservazione del campione. E questo può anche essere il caso dell’eparina, sia quando usata come anticoagulante, sia quando si analizzano campioni di pazienti che hanno ricevuto dosi terapeutiche della stessa; parimenti, problemi nella troponinemia possono insorgere dalla formazione di emolisi, dalla presenza di fibrina o dall’interferenza di anticorpi eterofili o autoanticorpi antitroponina 2. L’immissione dei dosaggi ultrasensibili ha, in prima battuta, stupito tanto i cardiologi quanto gli operatori dei Reparti d’Emergenza: se proprio non si arriva a definirla l’11 settembre della Cardiologia, le “diplomazie” dei reparti/dipartimenti coinvolti e intercettati in stile “Wikileaks” accusano i Laboratori di aver incrementato il numero dei falsi positivi. Del resto, ad una accresciuta sensibilità diagnostica si contrappone, ovviamente, una diminuita specificità del test. In effetti, i metodi ad alta sensibilità misurano quantità di troponina I e T corrispondenti ad 1 mg di tessuto miocardico, sotto quindi alla sensibilità dei metodi di imaging 3. È utile stabilire, nell’ambito del kit usato, limiti di riferimento specifici per età e sesso, ricordando ad esempio che i valori di troponina, nei maschi sani, nella ottava decade quasi raddoppiano rispetto alla quinta e sesta decade e che il 99° percentile incrementa in relazione a questi parametri4. Circa la metà dei pazienti con troponine “ultrasensibili” elevate ha patologie cardiache acute non causate da fatti ischemici primari e circa il 20% mostra angina instabile. Addirittura si discute (tra esperti, ma senza dati scientifici certi) su come un livello basale anche inferiore al cutoff, se incrementa di almeno il 50% dopo 3 ore, possa identificare pazienti con infarto miocardico5. In ultima analisi, le troponine “ultrasensibili”, al di là della possibilità di mostrare valori misurabili sotto il 99° percentile in più del 95% della popolazione di riferimento, individuano, quando sono elevate, un danno miocardico senza fornirci indicazioni sul meccanismo responsabile del danno. L’interpretazione dovrà sempre essere fatta alla luce del quadro clinico6, supportata da indagini specifiche elettro-cardiografiche e magari con l’aiuto di algoritmi che mostrino variazioni significative di troponina su dosaggi seriali, ben sapendo che, a basse concentrazioni di proteina, la variabilità biologica dei valori basali diventa un serio problema e dovendo comunque sempre ricordare che si deve trattare il paziente, e non la variazione dell’esame. Su queste basi il Laboratorio ha sicuramente alzato il tiro e la nuova sfida rimane la corretta interpretazione del test.

Cordiali saluti.

Aldo Gianotti
Scalinata Montaldo 7/31
16137 Genova 
Bibliografia
1. Lippi G, Cervellin G. Sul significato clinico del dosaggio delle troponine: attuali conoscenze, problemi interpretativi e prospettive. Recenti Prog Med 2010; 101: 423-428.
2. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Europ Heart J 2010; 31: 2197-204.
3. Vittorini S, Clerico A. Cardiovascular biomarkers: increasing impact of laboratory medicine in cardiology practice. Clin Chem Lab Med 2008; 46: 748-63.
4. Clerico A, Prontera C, Giovannini S, Emdin M. Il dosaggio delle troponine cardiache con metodi ad alta sensibilità: caratteristiche analitiche e rilevanza clinica. Ligand Assay 2009; 14: 175-80.
5, Faragasso E, Galvani M. La diagnosi di infarto miocardico nell’era delle troponine ultrasensibili. Esa Dia 2010; 36: 11-5.
6. Daubert MA, Jeremias A. Troponin measurement to detect myocardial infarction. Vasc Health Risk Manag 2010; 6: 691-9.