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DOI 10.1701/508.6072 



Termoplastica bronchiale nella terapia dell’asma

Nell’asma bronchiale (AB) l’aumento della massa e della contrattilità della muscolatura liscia delle vie aeree comporta aumento della morbilità, causando più intense broncocostrizione e ostruzione bronchiale. Per ridurre queste componenti della patogenesi dell’AB, è stata sperimentata una tecnica di termoplastica bronchiale (TPB) idonea ad erogare, mediante radiofrequenza, energia termica controllata sulle pareti delle vie aeree nel corso di broncoscopia (Cox PG, Miller JD, Mitzner W, et al. Radiofrequency ablation of airway smooth muscle for sustained treatment of asthma: preliminary investigations. Eur Respir J 2004; 24, 659; vedi questi Rivista, vol. 97, settembre 2006, pag. 494).
Uno studio clinico, controllato con placebo e con procedura simulata, è stato recentemente condotto per valutare gli effetti di tale tecnica nel trattamento dell’AB in adulti (Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma. A multicentre randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 116).



Sono stati studiati 288 soggetti di età da 18 a 65 anni, con AB richiedente trattamento continuo con corticosteroidi per inalazione e beta-2 agonisti ad azione protratta e, in alcuni casi, con modificatori dei leucotrieni e corticosteroidi per os; i pazienti sono stati randomizzati a TPB o a terapia simulata nel corso di tre esami broncoscopici.
È stato osservato un miglioramento delle condizioni cliniche generali nel gruppo trattato con TPB, con significativa diminuzione delle riacutizzazioni asmatiche gravi e minore frequenza di ricorso a terapia intensiva. Nel gruppo con terapia simulata, la frequenza delle riacutizzazioni asmatiche, ma non la gravità, è stata simile a quella osservata dopo TPB. Secondo gli autori, i risultati ottenuti indicherebbero che la TPB può dar luogo a meno intensa broncocostrizione e a riduzione della frequenza delle riacutizzazioni gravi; tuttavia riconoscono che i meccanismi di tali modificazioni della risposta respiratoria alla TPB debbono essere oggetto di ulteriori studi.
Viene sottolineato che la broncoscopia può aggravare la sintomatologia asmatica ed indurre complicazioni, soprattutto nei pazienti con AB grave; e che la TPB può ulteriormente aggravare nel breve termine questi eventi. Tuttavia gli effetti negativi sono stati, nell’esperienza degli autori, di breve durata e i pazienti hanno infine risposto positivamente  alla TPB; infatti, nonostante il verificarsi di eventi respiratori avversi nel gruppo trattato con TPB a confronto con il gruppo in terapia simulata, nel periodo post-trattamento i pazienti in terapia con TPB hanno presentato un minore numero di complicanze e migliori condizioni generali.
Gli autori osservano che l’aumentato rischio di effetti negativi nel breve termine dopo TPB è stato compensato dagli effetti positivi per almeno un anno dopo il trattamento. Pertanto questa nuova tecnica offre la possibilità di disporre di un utile trattamento aggiuntivo a quello con corticosteroidi e beta-agonisti per ridurre la morbilità dell’AB grave.
Nel commentare questi risultati, Bel (Bel EH. Bronchial thermoplasty. Has the promise been met? Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 101) osserva che, nonostante un modesto, ma significativamente più alto effetto positivo della TPB, nel complesso l’effetto di questa tecnica lascia ancora alcuni dubbi. Infatti, sebbene le variazioni dell’eccessiva risposta delle vie aeree, che rappresentano il più importante indice dell’effetto della TPB, siano difficilmente misurabili in condizioni di AB grave, tuttavia si sarebbe dovuto poter osservare almeno un effetto sul controllo dell’AB, sulla necessità di interventi di terapia intensiva oppure sulle variazioni del volume espiratorio massimo nel primo secondo (VEMS o FEV 1) prima e dopo broncodilatazione. Invece, nota Bel (loc cit), è stata rilevata soltanto una riduzione del numero delle riacutizzazioni e degli interventi di terapia intensiva; ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la TPB esplica un qualche effetto al di là della riduzione dell’iperreattività della muscolatura liscia delle vie aeree, oppure modifica le risposte infiammatorie o neurogene a infezioni sovrammesse o ad altri fattori responsabili delle riacutizzazioni.
D’altra parte, si domanda l’autore, che cosa conosciamo del meccanismo d’azione della TPB? E risponde che su questo punto non vi sono ricerche che valutino le modificazioni isto-morfologiche della parete delle via aeree indotte dalla TPB nell’AB grave e, in particolare, che cosa resta della muscolatura liscia bronchiale ipertrofica dopo TPB, quali modificazioni dell’infiltrato infiammatorio essa provoca e se vi sono effetti secondari sulle vie aeree distali (Jesudason EC. Airway smooth muscle: an architect of the lung? Thorax 2009; 64: 541). Tutti problemi che rendono necessari studi bioptici e con tecniche per immagine.
Infine, Bel si chiede se sia lecito offrire questa nuova tecnica a pazienti con AB e risponde che, nei soggetti con AB non controllata, che non sono stati sottoposti a rigoroso programma terapeutico, la termoplastica bronchiale non dovrebbe essere proposta. Negli altri pazienti la TPB offre qualche (sic!) speranza, poiché sembra esplicare un effetto positivo sulla qualità della vita e sulle riacutizzazioni, tenendo inoltre conto dei vari fenotipi con cui  si presenta l’AB.
Saranno necessari studi clinici e morfologici sui vari fenotipi dell’AB grave, al fine di acquisire più precise informazioni che guidino la decisione terapeutica.






Il Pensiero Scientifico Editore
Riproduzione e diritti riservati  |   ISSN online: 2038-1840