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DOI 10.1701/508.6073 



Patologia polmonare nell’infezione da virus dell’influenza A (H1N1)

È noto che la maggioranza dei pazienti con infezione da virus dell’influenza A (H1N1) di origine suina (S-OIV) presenta una sintomatologia lieve e che in genere i pazienti con varie condizioni patologiche precedenti e/o concomitanti sono quelli che mostrano un decorso più grave, tanto da richiedere il ricovero in reparti ospedalieri di terapia intensiva (vedi questa Rivista, vol. 101, pag. 1, gennaio 2010) (Update novel influenza A [H1N1] virus infection worldwide. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58: 453). Si ritiene che la gravità dell’infezione influenzale sia dovuta ad alterazione dell’immunità naturale, a eccesso di risposta alle cellule CD8+ e ad aumento di citochine in circolo (Zimmer SM, Burke DS. Historical perspective: emergence of influenza A [H1N1] viruses. N Engl J Med 2009; 361: 279). Tuttavia, nonostante i numerosi contributi alla conoscenza di queste forme più gravi, ancora vi sono scarse informazioni sulla patologia sistemica dei pazienti deceduti con infezione da S-OIV.



Questi problemi hanno indotto a studiare i reperti autoptici di 21 pazienti deceduti per insufficienza respiratoria correlata a infezione da S-OIV confermata (Mauad T, Hajjar LA, Callegari G, et al. Lung pathology in fatal novel human influenza A [H1N1] infection. Am J Respir Crit Care 2010; 181: 72).
Sono stati esaminati 21 pazienti (12 (57%) maschi) di età da 1 a 68 anni (mediana 34 anni), 15 dei quali di età compresa tra 30 e 59 anni; 16 pazienti (76%) presentavano condizioni condizioni patologiche preesistenti e tutti avevano un’insufficienza respiratoria richiedente ventilazione meccanica.
All’esame anatomo-patologico, in 20 pazienti è stato messo in evidenza un danno essudativo diffuso alveolare che ha assunto tre aspetti: 1) danno essudativo alveolare con edema alveolare e interstiziale, essudato fibrinoso alveolare con membrane ialine e presenza reattiva di pneumociti, con modesta infiammazione interstiziale; 2) grave bronchiolite necrotizzante con estesa necrosi delle pareti bronchiolari e denso infiltrato neutrofilo nel lume bronchiolare; in questi casi il danno alveolare diffuso ha mostrato una notevole organizzazione dell’essudato e l’infiammazione parenchimale era intensa e prevalentemente neutrofila; 3) danno alveolare diffuso con intensa componente emorragica; in questi casi è da segnalare l’assenza di effetto citopatico virale nelle cellule epiteliali alveolari; in un paziente con questo quadro, affetto da carcinoma laringeo, l’ obitus è stato dovuto a tromboembolia polmonare e polmonite batterica. Gli autori segnalano inoltre che soltanto 1 paziente non ha presentato alterazioni intestiziali virali. Tale quadro istologico polmonare è stato associato a prolungata intensa attivazione del recettore “toll-like” 3 (TLR-3), a proliferazione di cellule citotossiche ed a marcata espressione di interferone gamma (IFN-γ) nel tessuto polmonare.
Tutti i pazienti studiati hanno presentato una forma infettiva progressiva rapidamente fatale, caratterizzata da grave compromissione della funzione respiratoria, che ha richiesto ventilazione meccanica e che ha evoluto verso un’insufficienza multiorgano. È stato rilevato che le alterazioni istologiche broncopolmonari osservate sono simili a quelle descritte in precedenti epidemie influenzali. In nove pazienti è comparsa un’insufficienza renale acuta che ha reso necessaria una dialisi in quattro casi. In questi soggetti l’esame istologico ha messo in evidenza una necrosi tubulare acuta. Gli autori richiamano l’attenzione sulla presenza di mioglobina nel rene di quattro di questi soggetti, probabilmente dovuta a danno della muscolatura scheletrica.
Per quanto riguarda la patogenesi delle gravi alterazioni broncopolmonari dell’infezione da S-OIV, un ruolo importante è stato riconosciuto all’attivazione del TL-3 e alle cellule citotossiche CD8+ (Heltzer ML, Coffin SE, Maurer K. Immune dysregulation in severe influenza. J Leucoc Biol 2009; 85: 1036). Si ritiene infatti che una vera e propria “tempesta citochininica” sia implicata nelle forme più gravi di influenza. L’elevata quantità di citochine in circolo, come IFN-γ e fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), è associata ad aumentata eritrofagocitosi ed è stata anche rilevata nei pazienti studiati.
Gli autori ritengono che l’insufficienza respiratoria dei pazienti con infezione da S-OIV sia correlata a grave danno alveolare diffuso e ad anomala risposta immunitaria.






Il Pensiero Scientifico Editore
Riproduzione e diritti riservati  |   ISSN online: 2038-1840