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DOI 10.1701/515.6139 



Fisiopatologia della cardiopatia ipertensiva e ruolo delle tecniche per immagine per il suo studio

I problemi legati alla cardiopatia ipertensiva sono trattati in una recente rassegna critica che si sofferma sul ruolo delle tecniche per immagine per il suo studio (Raman SV. The hypertensive heart. An integrated understandig informed by imaging. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 91).



Per quanto concerne il rimodellamento miocardico, l’autore sottolinea che nella cardiopatia ipertensiva hanno un ruolo importante l’iperplasia e la conversione dei fibroblasti in miofibroblasti e l’ipertrofia delle cellule muscolari lisce vascolari, unitamente all’attività di fattori non cellulari comprendenti l’espansione del collageno interstiziale e perivascolare, che costituisce la matrice extracellulare; a ciò si aggiungono le modificazioni della densità capillare e arteriolare che contribuiscono all’ischemia caratteristica dell’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) e la condizione di stress biomeccanico che si esplica sulla matrice extracellulare.
L’autore si domanda se l’ipertrofia miocardica è un evento benefico nella cardiopatia ipertensiva e risponde che, inizialmente, l’aumento dello spessore della parete vasale, in proporzionata risposta all’aumento di pressione, favorisce la riduzione dello stress sul miocardio. Tuttavia, in prosieguo di tempo, il progredire dell’ipertrofia e l’aumento della massa ventricolare sinistra determinano la comparsa di eventi cardiovascolari avversi con aumento della mortalità. Per contro, la regressione dell’ipertrofia, dimostrata dall’elettrocardiogramma (ECG) e dell’ecocardiogramma, coincide con la riduzione della percentuale di infarto miocardico, ictus e mortalità. L’autore consiglia, pertanto, di controllare accuratamente, in queste circostanze, l’IVS al fine sia della diagnosi che della prognosi. L’autore rimarca che in questi casi l’ECG, da solo, presenta dei limiti nella sensibilità e nella specificità e che l’errore diagnostico è particolarmente frequente nei pazienti più giovani; in questo campo l’ecocardiografia è utile specialmente per lo studio dell’ipertrofia miocardica concentrica; in queste evenienze è stata dimostrata l’utilità dell’ecocardiografia tridimensionale e della risonanza magnetica nucleare (RMV) cardiaca ( Soliman OI, Kirschbaum SW, van Dalen BM, et al. Accuracy and reproducibility of quantitation of left ventricular function by real-time three-dimensional ecocardiography versus cardiac magnetic resonance. Am J Cardiol 2008; 102: 778). Inoltre, grazie agli attuali progressi tecnici, è possibile avvalersi della tomografia computerizzata cardiaca; questa tecnica è utile: 1) negli studi clinici di terapie dirette all’IVS, 2) nello studio di malattie cardiache rare e 3) nel controllo in serie di pazienti.
Per quanto riguarda la fibrosi miocardica l’autore ricorda che questa è conseguenza di processi patologici cellulari e non cellulari e che i reperti della biopsia endomiocardica per via transgiugulare hanno dimostrato nella cardiopatia ipertensiva un aumento del volume del collageno e che questi risultati sono stati confermati dall’ecocardiografia a retrodispersione integrata (“integrated backscatter”) (Mizumo R, Fujimoto S, Saito Y, et al. Non-invasive quantitation of myocardial fibrosis using combined tissue harmoning imaging and integrated backscatter analysis in dilated cardiomyopathy. Cardiology 2007; 108: 11). L’autore sottolinea che una migliore visualizzazione della fibrosi miocardica si ottiene con la RMN cardiaca potenziata con gadolinio (LGE-CMR) che consente, con appropriata metodica T1-potenziata 10-15 min dopo endovenosa di contrasto con gadolinio, di valutare: 1) l’espansione del volume extravascolare nel miocardio fibrotico occupato dal mezzo di contrasto e 2) il compromesso efflusso di gadolinio causato da alterazioni vascolari nel miocardio fibrotico.



Sono citati i risultati di recenti ricerche che hanno indicato che circa la metà dei pazienti con IVS ipertensiva presentano un rinforzo irregolare dell’immagine che è chiaramente distinguibile dal rinforzo subendocardico dell’infarto miocardico; inoltre con questa tecnica è stato possibile dimostrare che la gravità di una disfunzione diastolica aumenta con l’estendersi della fibrosi. L’autore ritiene che con questi nuovi mezzi di indagine sarà possibile studiare nuove terapie per il trattamento dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata, che è molto frequente negli ipertesi.
L’autore osserva che in alcuni ipertesi con cardiopatia ipertensiva,anche in presenza di diffusa fibrosi, queste tecniche possono non visualizzare aree miocardiche; a questo inconveniente si è cercato di ovviare ricorrendo a mappatura T1 applicata all’intero miocardio.
L’autore rimarca l’importanza delle alterazioni microvascolari e della funzione endoteliale nella patogenesi della cardiopatia ipertensiva e cita alcuni studi che hanno dimostrato aumentata frequenza di dolore precordiale in ipertesi con arterie coronariche normali, ma con ischemia subendocardica alle tecniche per immagine. In proposito, l’autore avverte che gli ipertesi possono presentare ischemia miocardica dovuta a stenosi dei vasi coronarici subendocardici, che può essere dimostrata con tomografia computerizzata (TC) coronarica o mediante scintigrafia perfusionale.
Un altro elemento importante nel quadro della cardiopatia ipertensiva è l’accresciuta rigidità arteriosa a livello microvascolare che si osserva negli ipertesi di lunga data e che può provocare aumento dell’onda pulsatoria aortica, con conseguente precoce onda riflessa a livello della biforcazione iliaca durante la sistole; tutto ciò dà luogo ad aumento del post-carico ventricolare sinistro e della pressione differenziale centrale; in questi casi la concomitante diminuzione della pressione diastolica riduce la perfusione coronarica con conseguente ischemia miocardica. Una valutazione della funzione aortica in questi soggetti è possibile mediante RMN cardiaca.
Sono passati in rassegna altri meccanismi che concorrono alla patogenesi della cardiopatia ipertensiva. In proposito sono citati gli studi sulle alterazioni dell’utilizzazione dell’energia miocardica negli ipertesi effettuati mediante risonanza magnetica spettroscopica con fosforo 31 (31P-MRS) in corso di stimolazione farmacologica. Queste ricerche si basano sulla conoscenza del ruolo dell’adenosin-trifosfato (ATP) e della creatina nel fornire i miociti miocardici dell’energia necessaria alla loro funzione e sulle alterazioni del rapporto fosfocreatina/ATP che può essere misurato con questa tecnica, consentendo di quantificare non invasivamente il metabolismo del miocardio. Si sottolinea che con questo metodo si può studiare anche la muscolatura scheletrica.
Infine, l’autore sottolinea il ruolo dell’atrio sinistro nella patogenesi della cardiopatia ipertensiva, ricordando che l’ingrandimento atriale sinistro è un marcatore di disfunzione diastolica, in assenza di valvulopatia mitralica. Inoltre la correlazione tra volume atriale sinistro e livello di peptide natriuretico cerebrale (BNP) è indice predittivo di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata, mentre l’esame Doppler tessutale dell’atrio sinistro può consentire di differenziare una disfunzione diastolica da un’insufficienza cardiaca diastolica.
Nel concludere, viene rimarcato che gli studi futuri dovranno definire le differenze strutturali e funzionali alla base della variabilità della risposta terapeutica degli ipertesi. A questo fine le tecniche per immagine avranno un ruolo rilevante nel prevedere le varie possibilità di sviluppo della malattia e indirizzare verso nuove possibilità di terapia.



Il Pensiero Scientifico Editore
Riproduzione e diritti riservati  |   ISSN online: 2038-1840