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DOI 10.1701/519.6212 



Sindrome dolorosa regionale complessa: trattamento con immunoglobuline

La sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS, nell’acronimo d’uso internazionale: “Complex Regional Pain Syndrome”) è una condizione dolorosa di solito postraumatica localizzata a un arto, precedentemente conosciuta con diversi nomi (distrofia simpatica riflessa, causalgia, atrofia di Sudeck, algodistrofia). Questa sindrome è classificata in tipo 1 e tipo 2 in base all’assenza o alla presenza di danno di nervi. La CRPS è caratterizzata da disfunzione simpatica, sensitiva e motoria e da anomalie cutanee nell’arto interessato e, soprattutto, da intenso dolore, che è il sintomo principale. Negli ultimi anni è stata attratta l’attenzione verso una condizione di attivazione immunologica nell’arto interessato e anche nel liquor e nel sangue periferico (Huygen FJ, De Bruijn AG, De Bruin MT, et al. Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1. Mediators Inflamm 2002; 11: 47. Uçeyler N, Eberle T, Rolke R, et al. Differential expression patterns of cytokines in complex regional pain syndrome. Pain 2007; 132: 195).



Seguendo questi criteri, sono stati trattati con infusioni venose di immunoglobuline 13 pazienti con CRPS (Goebel A, Baranowski A, Maurer K, et al. Intravenous immunoglobulin treatment of the complex regional pain syndrome. A randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152: 152). I pazienti studiati presentavano una CRPS stabile che durava da 6 a 30 mesi e che interessava  un arto precedentemente non interessato dalla sindrome; inoltre i pazienti esaminati erano stati trattati con esito insufficiente: o per mancata riduzione del dolore o per effetti collaterali, con paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei, oppioidi, antidepressivi triciclici, gabapentin o pregabalin e fisioterapia; la dose di immunoglobuline è stata di 0,25 g/kg due volte al giorno.
È stato osservato che i pazienti con CRPS refrattaria di lunga durata hanno riferito che la terapia con immunoglobuline endovena ha “notevolmente” ridotto il dolore nei primi 14 giorni di trattamento, migliorando la sintomatologia autonomica nell’arto interessato, a confronto con il trattamento placebo.
Alcuni studi hanno indicato che la CRPS può essere principalmente dovuta a meccanismi di neuroplasticità che si verificano sia a livello spinale che a livello corticale e rappresentano un anomalo adattamento della memoria neuronale, anche senza stimolo doloroso periferico (Maihöfner G, Handwerker HO, Neundörfer B, et al. Patterns of cortical reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 2003; 61: 1707). Secondo gli autori, un meccanismo immunitario esplica un ruolo importante nel prolungare la sintomatologia dolorosa di questa sindrome, ma non è nota la natura del contributo dell’immunità alla probabile stimolazione centrale. Per quanto concerne il meccanismo autoimmunitario che opera nella patogenesi della CRPS, gli autori ricordano che sono stati segnalati alcuni casi mediati da autoanticorpi prodottisi a seguito di traumi, e ciò conferirebbe sostegno all’utilità delle immunoglobuline in queste condizioni.
Birklein e Sommer (Birklein F, Sommer C. Intravenous immunoglobulin to fight complex regional pain syndromes: hopes and doubts. Ann Intern Med 2010; 152: 188) rilevano che la risposta positiva alle immunoglobuline è stata del 20-30%, cioè nei limiti della risposta al placebo; infatti una risposta nettamente positiva è stata osservata soltanto in 3 su 13 pazienti; negli altri: o non vi è stata risposta o questa è stata transitoria. Gli autori ritengono che, al momento attuale, in attesa di ulteriori studi controllati, i dubbi prevalgano su questa terapia che, fra l’altro, comporta un notevole costo.



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Riproduzione e diritti riservati  |   ISSN online: 2038-1840