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DOI 10.1701/519.6214 



Peptidi natriuretici nella valutazione del rischio cardiovascolare dell’anziano

Negli ultimi anni, nella popolazione generale si è verificata una diminuzione dei decessi per malattie cardiovascolari; tuttavia, oltre l’80% degli eventi fatali si verifica nella popolazione anziana, per la quale sembrano avere minor valore predittivo i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare (Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart disease and stroke statistic – 2007 update: a report from the American Heart Association Statistic Committee and Stroke Statistic Committee. Circulation 2007; 115: e69). Inoltre, nella popolazione anziana sono frequenti forme subcliniche di cardiopatia che comportano un aumentato rischio di eventi cardiovascolari, compresa l’insufficienza cardiaca (IC).



Per l’identificazione di soggetti anziani a rischio cardiovascolare si ricorre alla misura di biomarcatori che sono utili in aggiunta ad altri indici clinici. Fra questi biomarcatori ha attratto interesse il livello sierico dei peptidi natriuretici (peptide natriuretico B e N-terminale del pro-peptide natriuretico B [NT-proBNP]) che è stato trovato associato al decorso a lungo termine delle condizioni cardiologiche nella popolazione generale. Sussistono tuttavia alcune controversie sull’addizionale valore prognostico dei peptidi natriuretici rispetto ai tradizionali valori di rischio ( Wang TJ, Gona P, Larson MG, et al. Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. N Engl J Med 2006; 355: 2631).
Recentemente, in una popolazione di anziani esenti da IC, è stato condotto uno studio a lungo termine per valutare l’associazione indipendente del livello sierico di NT-pro BNP con IC di nuova insorgenza e morte cardiovascolare, tenendo presenti le prevalenti comorbilità e i fattori di rischio cardiovascolare (De Filippi CR, Christenson RH, Gottdiener JS, et al. Dynamic cardiovascular risk assessment in elderly people. The role of repeated N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 441).



Lo studio ha riguardato 2975 soggetti anziani seguiti nell’ambito del Cardiovascular Health Study (CHS) per un periodo medio di 11,9 anni, durante il quale l’incidenza di IC e di morte cardiovascolare è stata del 2,6 per 100 persone/anno e 2,1 per 100 persone/anno, rispettivamente. Il livello sierico di NT-proBNP è stato misurato all’inizio dello studio e successivamente da 2 a 3 anni dopo.
Gli autori hanno osservato che, indipendentemente dall’età, dai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e dai dati elettrocardiografici ed ecocardiografici, il livello sierico di NT-proBNP ha valore predittivo a lungo termine di IC di nuova insorgenza e di morte cardiovascolare in soggetti di età superiore a 65 anni. Gli autori sottolineano che i livelli di NT-proBNP frequentemente si modificano nel tempo, determinando una modificazione del rischio di eventi cardiovascolari, che è concordante con la direzione della variazione del biomarcatore. Pertanto la misura dell’NT-proBNP è particolarmente adatta negli anziani con alta prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare e può riflettere il contributo al rischio  di varie condizioni patologiche, come ischemia, fibrosi, ipertrofia ventricolare e stress emodinamico.
Lo studio insiste particolarmente sul concetto della “dinamicità” del livello di NT-proBNP, le cui fluttuazioni sono in correlazione con le modificazioni del rischio di successivi eventi cardiovascolari, indipendentemente dai valori di partenza e dalle comorbilità. La progressione nel tempo del livello di NT-proBNP è in rapporto con l’evoluzione della cardiopatia subclinica; infatti è stato osservato che anche un aumento di NT-proBNP entro i limiti normali corrisponde a un aumento di rischio, mentre una riduzione di livello traduce una significativa diminuzione del rischio. Questo comportamento può essere dovuto alle differenti patologie che hanno causato l’iniziale aumento e può indicare la possibilità di specifici interventi per ritardare la progressione dalla cardiopatia subclinica all’IC conclamata e all’ obitus. In conclusione, si ritiene che negli anziani esenti da IC la misura ripetuta del livello di NT-proBNP può consentire di stratificare questa popolazione più correttamente che non un’unica misura del biomarcatore.
Nel commentare questi risultati, Daly et al (Daly MG, Frampton CM, Troughton RW. Improving risk statification for heart failure. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 451) ritengono che il merito di questo studio è quello di avere rimarcato l’importanza di ripetute misure del livello di NT-proBNP nella stratificazione del rischio, confermando il modesto valore prognostico di una singola misura di questo biomarcatore, anche se la misura in serie consenta un modesto miglioramento nella valutazione del rischio. Secondo Daly et al (loc cit) ciò è probabilmente dovuto a vari fattori che influenzano il livello sierico dei peptidi natriuretici, come l’età e la disfunzione renale, e anche alla bassa accuratezza di questo livello nell’indicare una disfunzione sistolica e diastolica (Daniels LB, Maisel AS. Natriuretic peptides. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2357). In proposito, Daly et al (loc cit) citano American Heart Association che giudica necessari ulteriori studi per stabilire in maniera definitiva il valore prognostico della misura dei peptidi natriuretici (Hlatky MA, Greenland P, Arnett DK, et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 2408). Viene rilevato che il criterio di eseguire ripetute misure dei peptidi natriuretici per la guida della terapia dell’IC è stato oggetto di vari studi, nei quali è interessante notare che negli anziani il livello sierico di questi biomarcatori è influenzato dalle più frequenti comorbilità in queste età. Un altro rilievo concerne il problema su quale sia il più razionale intervallo tra le misure da peptidi natriuretici e quale sia l’intervallo che meglio valga a identificare il rischio di futuri eventi. Gli autori stimano utile l’intervallo di 3 anni, consigliato da De Filippi et al ( loc cit), quando la frequenza degli eventi è bassa, ma può non identificare eventi quando il rischio è elevato. Si ricorda che la variabilità dei livelli di NT-proBNP è in gran parte attribuibile alla variabilità biologica dei fattori che influenzano la secrezione e la clearance di tali peptidi.



Il Pensiero Scientifico Editore
Riproduzione e diritti riservati  |   ISSN online: 2038-1840